ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕЛИКОБАКТЪР ПИЛОРИ ИНФЕКЦИЯ - телеграма с наркотици
Откриването на патогенетичното значение на Helicobacter pylori за пептична язва преди 15 години е последвано от бързо разширяващи се изследователски дейности. Неуправляемият брой терапевтични проучвания, повечето от които са публикувани само като резюмета и чиито данни са практически недостъпни, създава повече объркване, отколкото системно разширяване на състоянието на знанието. Научният "хаос"1 има последици за практиката. Ирландско проучване установи, че 21 различни режима са били използвани за 66 лечебни цикъла.2
Helicobacter pylori се открива при 30% до 80% от възрастните с регионални разлики.3.4 След предполагаемо фекално или орално-орално предаване, спираловидната бактерия се гнезди в лигавицата главно в антрума на стомаха. Острата инфекция обикновено води до хроничен активен гастрит (тип В гастрит), който често е без симптоми (a-t 5 [1993], 46).4-ти Един до двама от десет заразени хора ще развият язва в даден момент от живота си.
Понастоящем има индикации, че елиминирането на зародиша също може да има отрицателни ефекти (увеличаване на дисталните езофагеални и проксимални стомашни карциноми в райони с намаляване на инфекциите с H. pylori).5 И на този фон показанията за лечение трябва да се правят стриктно.
РОЛЯ НА H. PYLORI И ПОКАЗАНИЯ ЗА ТЕРАПИЯТА: Понастоящем инфекцията с H. pylori се счита за най-важният патогенетичен фактор на язвена болест и антибиотично лечение ("ликвидиране") като стандартна терапия. Повече от 90% от пациентите с Язва на дванадесетопръстника и около 75% с Язва на стомаха са заразени с микроба. С ефективно възстановяване, разпространението на пептични язви може да намалее в бъдеще.6.7 След успешна ликвидация, честотата на рецидиви на язвата спада от до 100% годишно до под 20%. Повтарящото се кървене намалява от 16% на 37% до почти 0%.8-ми
Влиянието на унищожаването върху пептични язви, докато приемате нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) е спорен. Изглежда, че H. pylori не увеличава честотата.9 Според проучване от Хонконг, превантивното ликвидиране предпазва.10 В британско проучване с почти 300 участници обаче няма защитен ефект. Заздравяването на язви на стомаха, свързани с НСПВС, дори се забавя.11.
Ниският злокачествен БОЯ (мucosa ассоцииран лymphoid тпроблем)-Лимфом на стомаха е задължителна индикация за ликвидиране във всички терапевтични препоръки. Изследванията върху животни, епидемиологични и морфологични изследвания показват патогенетичната роля на H. pylori.12 Терапевтичните наблюдения описват пълни ремисии поради ерадикация при около 74% от пациентите в ранен стадий (a-t 10 [1994], 99).13 Профилактичното ликвидиране обаче не е препоръчително поради рядкостта на лимфома.
През 1994 г. СЗО класифицира спиралния зародиш като канцерогенен.12 След оценка на кохортните и контролни проучвания с общо 2500 пациенти, инфекцията с H. pylori увеличава риска от a Рак на стомаха почти два пъти повече. Под 30 години има девет пъти по-голям риск.14-ти Около един на 10 000 положителни за H. pylori хора ще развият рак на стомаха. От това обаче не може да се извлече индикация за общо профилактично ликвидиране. Ракът на стомаха се развива на многофакторна основа. Липсват проспективни проучвания за намеса, които доказват защитен ефект от ликвидирането. Лечението трябва да се обсъжда индивидуално за заразените с H. pylori с положителна фамилна анамнеза.15-ти След резекция на ранен рак на стомаха се препоръчва ерадикация.13 В нерандомизирано японско проучване със 130 пациенти рехабилитацията предпазва от рецидиви.3
Регресията хиперпластични стомашни полипи след ликвидиране в малко японско проучване (a-t 12 [1998], 115) трябва да бъде проверено в последващи проучвания.
Дискомфорт в горната част на корема без патологични находки (функционална диспепсия) се появяват със и без инфекция с H. pylori. При 30% до 60% пациентите не са по-заразени от средното население. Ролята на спиралното семе е противоречива. В три контролирани проучвания с около 300 участници, санирането на H. pylori може да се използва само за постигане на свобода от симптоми при 21% до 27% от пациентите, в две от проучванията не по-често от симптоматична терапия или плацебо.16-18 Препоръката за „тестване и лечение“ на консенсусната конференция в Маастрихт13 липсва научна основа и с основание е срещнал критика.19-ти При сегашното ниво на знания не виждаме никакво оправдание за ликвидирането на Helicobacter pylori при функционална диспепсия.
Дори и с асимптоматични неусложнени гастрит Ерадикацията не е показана от H. pylori. При тежки ерозивни или хипертрофични форми, както и чревна метаплазия или атрофия, се препоръчва терапия.13
Симптоми на рефлукс не изискват обновяване на H. pylori. Смята се, че честотата на рефлуксния езофагит се увеличава след ерадикация на зародиша (a-t 7 [1997], 79).20-ти Обсъжда се защитен ефект чрез инфекцията. Дали това обяснява и нарастващия брой езофагеални и стомашни карциноми в райони, където хеликобактерната инфекция намалява, предстои да бъде проучено.21-ви Подозрението, че инфекцията увеличава риска от хроничен атрофичен гастрит при продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа (a-t 5 [1996], 44), все още не е потвърдено.6-то
Осигуряване на диагнозата: Нецелеви скрининг не е препоръчително. Препоръчително е да се търси H. pylori само ако има съмнение за вторично заболяване, което изисква лечение. Ако зародишът трябва да бъде открит за първи път, има опции Бърз тест за уреаза или хистология като част от гастроскопия с биопсии от антрума и тялото. Уреазният бърз тест е достатъчен за неусложнени язви на дванадесетопръстника. Евтиният метод има средна чувствителност от 88% до 95% със специфичност над 95%. В случай на стомашна язва, в допълнение към необходимите биопсии за изключване на злокачествено заболяване, се препоръчват и хистологични доказателства.6.15 Предварителната обработка с киселинни инхибитори намалява броя на зародишите и насърчава фалшиво отрицателни резултати. A откриване на културни зародиши предлага възможност за определяне на съпротивление. Липсват лаборатории за изследването, което трябва да започне в рамките на 24 часа след събирането. Понастоящем определянето на резистентност е твърде сложно за рутинна диагностика. Неинвазивната процедура - Тест за дишане с 13 С урея с етикет (Чувствителност 90% до 96%) и серологията - обикновено нямат място в контекста на първичната диагностика.
След високоефективния режим на ликвидиране не се изисква контрол на успеха. Препоръчва се само на пациенти с усложнени язви, ранен рак на стомаха или MALT лимфом, както и при повтарящи се оплаквания.6-то За да се избегнат фалшиво отрицателни резултати, трябва да минат поне четири седмици преди контролния преглед. Серологията не е подходяща за това, тъй като титрите на антителата могат да се увеличат месеци след успешното премахване.
ПРЕПОРЪЧНИ СХЕМИ ЗА ТЕРАПИЯ: Всеки неуспешен опит за ликвидиране крие риск от вторична резистентност. Пациентите трябва да бъдат добре информирани за необходимостта от спазване, въпреки големия брой таблетки. Монотерапии са остарели поради ниския си успех и риска от развитие на резистентност. Също така Двойна терапия Инхибиторите на киселината плюс антибиотиците само възстановяват инфекцията ненадеждно с максимум 60% до 75%, могат да повишат резистентността и вече не се препоръчват въпреки по-добрата поносимост. Международните насоки последователно изискват режим на лечение, който е прост, добре поносим и надеждно постига степен на ликвидиране от над 80% на базата на намерение за лечение.
Преобладава модифицирана тройна терапия на базата на инхибитор на протонната помпа и два антибиотика: кларитромицин (KLACID и сътр.) плюс амоксицилин (AMOXYPEN и сътр.) или нитроимидазол като метронидазол (CLONT и сътр.). При тези режими на лечение, степента на успех в клиничните изпитвания е между 85% и 94%.22.23 Едноседмичното лечение не е свързано със значителна загуба на ефективност в сравнение с продължителната употреба,22-ри но насърчава спазването на терапията.24
През 1996 г. две от тези комбинации са одобрени за унищожаване от Федералния институт за лекарства и медицински изделия:
-
В продължение на седем дни т.нар Френска тройна терапия всеки с 20 mg омепразол (OMEP и др.), 500 mg кларитромицин и 1000 mg амоксицилин два пъти дневно или
"Италианската" схема е по-евтина (150-230 DM; виж таблицата). Поради потенциалната канцерогенност на метронидазола, но особено поради нарастващата устойчивост на нитроимидазоли, "френският" режим (DM 205-255) е за предпочитане. По-високият процент на неуспех при нечувствителност към нитроимидазол също говори срещу (неодобрената) комбинация на омепразол с амоксицилин и метронидазол.25-ти
Метронидазол-Съпротивления днес се дават в Европа с около 20% до 30%. Както потвърждава публикуваното в момента проучване MACH * 2, 76% от основно устойчивите на метронидазол микроби могат да бъдат унищожени чрез комбиниране на метронидазол с инхибитори на протонната помпа и кларитромицин.23. Неуспехът на лечението обаче е свързан с повишен риск от вторична резистентност, тъй като всъщност се използва двойна схема. Нечувствителността към кларитромицин е 2% до 3%, регионално до 7% от щамовете. В случай на резистентност към кларитромицин, ерадикацията рядко е успешна. Нечувствителност към амоксицилин е описана само в единични случаи.25.26 Обикновено се лекува емпирично. Изпитването за устойчивост е показано след неуспешни опити за ликвидиране.
МАШ = Метронидазол, амоксицилин, кларитромицин, H. pylori
АЛТЕРНАТИВЕН РЕЖИМ: Инхибиторите на протонната помпа, които сега също са одобрени за ликвидиране Лансопразол (AGOPTON, LANZOR) и Пантопразол (PANTOZOL, RIFUN) довеждат успеваемост, подобна на омепразол в комбинирани схеми. Не откриваме доказателства за клинични ползи. По-високата степен на тестване и спестяване на разходи чрез наследници ** говорят в полза на омепразола.
Информацията за продукта за генеричния омепразол не посочва ерадикацията на Helicobacter като индикация (десетгодишен защитен период за новата индикация на оригиналния ANTRA; срв. На 5 [1999], 49), но данните от проучванията се базират главно на конвенционалния омепразолов препарат, а не на новия MUPS вариант.
Нитроимидазолът също е добре проучен в модифицирани тройни схеми Тинидазол (SIMPLOTAN, SORQUETAN). Препоръката в насоките на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания: "Вместо 400 mg метронидазол два пъти, 500 mg тинидазол могат да бъдат предписани два пъти", 15 трябва да се чете в този смисъл. Тинидазол се предлага само в тази страна като таблетка от 1000 mg и не е одобрен за това показание. Той не предлага алтернатива за тези, които не са чувствителни към метронидазол. Поне in vitro има пълна кръстосана резистентност.28
От замяна на скъпия кларитромицин с Рокситромицин (RULID) или Еритромицин (ERYTHROCIN и др.) Не се препоръчва. Не намираме проучвания, които да доказват надеждна ефективност на тези макролиди в краткосрочни тройни схеми. Схемите на лечение с азитромицин (ZITHROMAX), дори с по-висока обща доза азитромицин, са експериментални и необезпечени и поради това също не се препоръчват на практика.
Така нареченият Стандартна тройна терапия с бисмутова сол като бисмутов цитратен комплекс (TELEN) и метронидазол плюс тетрациклин (ACHROMYCIN и др.) или амоксицилин се понася по-слабо от тройните схеми с киселинни инхибитори и е по-вероятно да се провали в случай на резистентност към метронидазол.29.30 Следователно комбинацията вече не се препоръчва. Допълнителен киселинен инхибитор (Четворна терапия) повишава ефективността дори при щамове, устойчиви на метронидазол.30 Разрушителните ефекти при диария, гадене, световъртеж и главоболие засягат до 80% от потребителите.
Процедурата след Неуспех на терапията не се разследва систематично. Европейската консенсусна конференция препоръчва да се премине към друга схема, ако се направи нов опит за ликвидиране, или емпирично, или след тестване на устойчивост. Четворната терапия също трябва да бъде ефективна, ако тройна схема се провали и се препоръчва като резервна схема.13.15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ликвидирането на Helicobacter pylori вече е стандартна терапия за пептични язви (язва на стомаха и дванадесетопръстника) и нискостепенен MALT лимфом в ранните етапи. Рехабилитацията се препоръчва и при гастрит с тежки патологични изменения и след резекция на ранен рак на стомаха. Функционалната диспепсия и рефлуксна болест не са индикации. Счита се, че честотата на рефлуксния езофагит дори се увеличава след лечение с ерадикация. С малки изключения, ерадикацията за профилактика на рак на стомаха не е оправдана според настоящите данни. Липсват и убедителни доказателства, че унищожаването на Helicobacter pylori предпазва от язви, индуцирани от нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Поради ниските нива на успех и риска от вторична резистентност, моно- и двойни схеми вече не трябва да се използват. Модифицираните тройни терапии водят до успеваемост между 85% и 94% при клинични проучвания. Достатъчно е едноседмично лечение. Вземайки предвид ситуацията на резистентност, ние считаме френската тройна терапия с омепразол (OMEP и други), кларитромицин (BIAXIN и други) и амоксицилин (AMOXYPEN и други) за избрана схема. Схемата, съдържаща "класически" бисмут (TELEN и др.) (Четворна терапия), може да се използва като резервна схема в случай на неуспех на терапията.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.