Лечение на ГЕРБ индикации за операция; FMC-HGE

образователни цели

  • Познайте добрите и лошите показания за антирефлуксна хирургия.
  • Какъв тип операция ?
  • Какви са резултатите (усложнения и качество на живот) в средносрочен и дългосрочен план ?

Въведение

Първата лапароскопска фундопликация според Nissen е направена преди малко повече от 20 години. Под предлог на минимално инвазивна хирургия, отлично зрение на хиатусния регион и намалени разходи, антирефлуксната хирургия нараства експоненциално, като лапароскопията е технически определена като златен стандарт от консенсусната конференция от 1999 г., въпреки че ИПП изместват H2 блокерите. Разочарованието започна с първите междинни оценки, показващи постепенно увеличаване на скоростта на повторна операция (Фиг. 1), честотата на страничните ефекти и последствията от тази операция, особено дисфагия и резултатите от проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи средносрочните и дългосрочните резултати от операцията и медицинското лечение. Пикът на антирефлуксните интервенции е във Франция, както и в САЩ в началото на 2000-те години, последван от спад с около 50% (Фигура 2).

герб

Фигура 1: Публикувана честота на повторните операции след антирефлуксна операция и година на издаване

Фигура 2: Годишен брой антирефлуксни интервенции във Франция. Източник: PMSI

Анализът на данните за антирефлуксна хирургия е труден за това полиморфно функционално заболяване с хетерогенни групи пациенти и не винаги е сравним от едно проучване към друго; ендоскопската класификация на езофагита се е променила; използването на рН импедансометрия едва наскоро даде възможност за по-добро разчленяване на групата пациенти, устойчиви на ИПП; няма, изключение, стандартизация на хирургичните техники; резултатите, публикувани от експертните центрове, не отразяват непременно реалния живот и тяхната екстраполация към общността е проблематична.

Целта на тази работа е да се направи равносметка през 2012 г. относно показанията за антирефлуксна хирургия и нейните средносрочни и дългосрочни резултати, особено в качеството на живот.

Антирефлукс хирургия: кои интервенции ?

Фундопликация

Фигура 3: Тотална кръгова фундопликация

Фигура 4: Задна частична фундопликация

Оперираните нямат назогастрална сонда и тази операция може да се направи амбулаторно [8]. Документирана е осъществимостта на асистирана с роботизация фундопликация, но подобрението в услугата, предоставяна на пациента (и на общността) не е оценено.

За практика ще запазим

Антирефлуксната хирургия е анатомична хирургична реконструкция на езофагогастриалния възел.

Той комбинира затваряне на стълбовете на диафрагмата, реконструкция на коремния хранопровод и фундопликация, като се използва по-голямата грудка.

Най-често използваната фундопликация е циркулярната тотална фундопликация и задната частична фундопликация.

Тази интервенция се извършва чрез лапароскопия, евентуално амбулаторно, а основната клопка за анализа на резултатите от нея е липсата на техническа стандартизация.

Периоперативни усложнения

Цифрите варират в зависимост от датата на публикуване, независимо дали са включени в анализа на пациентите, оперирани по време на кривата на обучение, моно или многоцентровия характер на серията и обема на активността на участващите екипи. Понастоящем оперативната смъртност е почти нулева, независимо от извършената фундопликация. В проучването на регистъра на Националната програма за хирургично подобрение на Американския колеж на хирурзите на 7 531 лапароскопски фундопулации, към 30 дни оперативната смъртност е 0,19%, а заболеваемостта е 3,8% [9]. Тези цифри се различават значително в зависимост от възрастта на оперирания: смъртността спада от 0,05% за възраст на 70 години (р 80% без разлика между двете техники, но резултатът от дисфагия е по-добър за задната частична фундопликация [17] Резултатите от хирургичните рамена на 2 проспективни рандомизирани циркулярни проучвания за обща фундопликация спрямо PPI са идентични с възобновяването на ИПП за повече от 10% от оперираните пациенти [18, 19]. в проучване, включващо преди и следоперативна рН-импедансометрия [20].

Резултатите от фундопликацията, независимо дали общата кръгова или частична задна, са по-малко задоволителни при тази популация със симптоматична честота на рецидиви> 25% от ИТМ> 30. Тези лоши резултати могат да се обяснят с по-лошо техническо изпълнение на фундопликацията и постоянството на механичните и метаболитни фактори, благоприятстващи рефлукса. При пациенти с ИТМ> 35 и следователно допустими за бариатрична хирургия, стомашният байпас е по-ефективен при рефлукс, отколкото общата кръгова фундопликация и осигурява по-добро качество на живот [60]. В случай на рефлукс, стомашният байпас изглежда за предпочитане пред стомашната лента и гастректомия на ръкава [61]. Тази интервенция е ефективна при загуба на наднормено тегло и монтажът елиминира всеки риск от киселинен и билиопанкреатичен рефлукс, наличието на хиатусна херния не усложнява нейната техническа реализация и не компрометира нейната ефективност при лечението на рефлукс.