Лечение на целиакия - когато диетата не е достатъчна • Общопрактикуващ лекар онлайн

Целиакията е хронично заболяване на тънките черва и се предизвиква от комбинация от външни причини (глутен) и генетични фактори. Основата на терапията е безглутеновата диета, която обаче не работи еднакво добре за всеки пациент и понякога не се спазва. Разберете какви алтернативни или поддържащи възможности за лечение се изследват в момента.

Единствената налична в момента терапия за цьолиакия е безглутенова диета с изключение на всички зърнени храни, съдържащи глутен, напр. Б. Пшеница, ръж, спелта и други хранителни съставки със съдържание на естествен или добавен глутен. Независимо от това, дори ако диетичните мерки се спазват стриктно, безглутеновата диета може да се провали.

Целиакия се среща при генетично податливи хора в много различни региони по света, с разпространение от 0,5 до 1% в Америка и Европа [1]. Има силна зависимост от HLA хаплотипите DQ2 и DQ8 [2]. Най-често хората се разболяват на възраст между 1 и 8 години или между 20 и 50 години.

Симптоми и форми

Клиничните прояви на цьолиакия могат да варират в широки граници. Има почти безсимптомни курсове и широк спектър от чревни симптоми като диария, стеаторея и малабсорбция (класическа целиакия). Има и атипични форми (неврологични заболявания с депресия и атаксия), форми с гинекологични или орални прояви или кожни заболявания, включително дерматит херпетиформни по време. Немските насоки S2k дават преглед на клиничните прояви, включително старата и новата номенклатура [3].

Рефрактерната цьолиакия се основава на промени в Т-клетъчния рецептор на интраепителни лимфоцити и е разделена на две групи: RCD I и RCD II. Докато RCD I е свързан с леко увеличение на смъртността, RCD II е много по-тежка форма на заболяване, с 5-годишна смъртност до 15% след диагностицирането. Пациентите с RCD II имат най-висок риск от свързано с глутен заболяване на Т-клетъчен лимфом [6].

Дневният прием на глутен обикновено е около 15 до 20 g [7]. За пациенти с целиакия максимално допустимата граница на прием на глутен е 10 до 50 mg/ден. Въпреки че повече от 95% от пациентите имат неусложнен курс (на безглутенова диета), спазването на диетата е много променливо [8]. Освен това диетата се проваля по отношение на хистологична и клинична ремисия при 7 до 30% от пациентите [9], а от 2 до 5% развиват RCD. Качеството на живот се подобрява след диагностициране и последваща диета [10]. Според скорошно проучване обаче пациентите с целиакия имат все по-големи резерви към безглутенова диета, така че са необходими терапевтични алтернативи [11].

Патогенеза и фактори на околната среда

Недиетична терапия, нови (все още експериментални) подходи

Новите форми на терапия или засягат болестотворните проламини, или индуцират z. Б. толерантност към глутен. Друга стратегия се състои в доставката на HMW полимери, които селективно свързват глутена и по този начин предотвратяват неговото разграждане и абсорбция, по-специално образуването на имуногенни пептидни глутенови пептиди [15]. Оралната ензимна терапия чрез допълване на пролил ендопептидази е алтернативен подход [16, 17].

Изглежда, че ларазотид ацетат подобрява интестиналната цялост и по този начин намалява предизвиканото от глутен обостряне на стомашно-чревните симптоми и образуването на анти-tTG след излагане на глутен. Ларазотид ацетат (0,5 mg) е по-способен да намали признаците и симптомите при диета без глутен. Въпреки че резултатите са противоречиви, тази изследователска работа може да се разглежда като първото успешно проучване върху терапевтичен агент, който регулира междуклетъчните контакти на ентероцитите при пациенти с целиакия, които проявяват симптоми въпреки безглутеновата диета [18].

Тъй като дезаминирането на глутена не играе решаващата, но важна роля в патогенезата на заболяването, инхибирането на tTG е логичен терапевтичен подход. Разработени са инхибитори на TTG2, които могат да се използват по стабилен и разтворим начин като терапевтични средства в стомашно-чревния тракт [19].

терапия

Въз основа на все по-голямото разбиране на патогенетичните взаимоотношения при цьолиакия са направени множество терапевтични опити за подкрепа или замяна на безглутеновата диета. Будесонид, локален глюкокортикоид с ниска системна бионаличност и вече добре установена употреба при възпалителни заболявания на червата (IBD), е използван в някои проучвания, за да бъде ефективен при лечението на RCD и non-RCD [20].

Антителата срещу хемокиновия рецептор CCR9 на клетъчната повърхност и интегрин α4β7 също могат да предотвратят чревни увреждания при резистентна към терапия целиакия, като предотвратяват или намаляват активирането на Т-клетките. Ведолизумаб, хуманизирано антитяло на α4β7 интегрин, е одобрено за първи път от FDA и EMA през 2014 г. като антиадхезионна терапия за лечение на IBD.

Проучвания във фаза 2 могат да покажат, че етролизумаб, хуманизирано моноклонално IgG1 антитяло срещу β7, е ефективна терапия за улцерозен колит [21]. Инхибиторите на провоспалителни цитокини, като интерлевкин 15, но също и тофацитиниб, орален инхибитор на Janus кинази 1, 2 и 3, са допълнителни терапевтични подходи с възможно използване при RCD и свързана с ентеропатия Т-клетъчен лимфом (EATL).

Потенциалните терапевтични подходи по отношение на интерферон гама и фактор на туморна некроза (TNF) -α също играят роля. Известно е, че нивата на TNF-α са значително повишени при пациенти с RCD [22]. CXCL-10 и CXCR-3 антителата са други възможни терапевтични подходи, произтичащи от терапията на IBD.

Всички серологични тестове трябва да се извършват в акредитирани лаборатории.
Като първи избор трябва да се определят общите антитела на IgG и IgA върху тъканните трансглутаминини.
IgA ендомизиалните антитела също могат да бъдат контролирани.
IgG срещу дезаминиран глиадин или IgG-TTTG се използват в случай на дефицит на IgA.
Определянията на HLA-DQ2, -DQ8 се правят само в изключителни случаи.

Обобщение

През последните години разбирането за цьолиакия се подобри значително. Понастоящем са възможни множество недиетични възможности за лечение, поне по отношение на поддържаща терапия. Към днешна дата обаче само няколко експериментални форми на терапия за цьолиакия преобладават в рандомизирани проучвания фаза 1 и фаза 2. Това включва ларазотидактеат (AT-1001). Други терапевтични подходи, като инхибиране или максимизиране на tTG2 за предизвикване на толерантност към орално погълнат глутен, все още са в експериментален етап.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (18) страници 24-28