Лъчелечение - рисков фактор за исхемична болест на сърцето - ARES водещи центрове по кардиология
съдържание
Автор:
Д-р Даниела Ангхелина
ARES центрове за върхови постижения
Д-р Адриан Мереуца
IUBCV „CC Iliescu” Букурещ
Когато се прилага лъчетерапия на гръдния кош, сърцето неизбежно се облъчва, дори ако с течение на времето са разработени техники за лъчетерапия, които избягват прекомерното облъчване. Докато се анализират само краткосрочни ефекти, сърцето изглежда е устойчив на радиация орган, но с дългосрочно излекуване или ремисия на някои форми на новообразувания, сърдечни ефекти поради облъчване се наблюдават при оцелелите.2, 3,4 Неблагоприятните ефекти са хетерогенни и включват исхемична коронарна болест на сърцето, валвулопатия, перикардна болест, засягане на миокарда с появата на систолна дисфункция, но особено диастолна дисфункция на лявата камера, нарушения на проводимостта. Може също да причини увреждане на големи съдове като сънните артерии
Механизмът на коронарните увреждания при облъчване не е напълно изяснен, но се счита, че е от артериален тип, който представя анатомопатологично адвентивна фиброза, разрушаване на околната среда и ендотелни лезии. Интимата се развива с удебеляване, пролиферация на гладкомускулни клетки и поява на колагенни отлагания по време на фазата на възстановяване.6,8 Атеросклеротичните плаки при облъчени пациенти са предимно влакнести, с ниско съдържание на липиди.9 Коронарните стенози са предимно проксимални, често засягащи остиума на багажника. чести, на предното спускане или на дясната коронарна артерия, тъй като те по-често навлизат в облъчената зона.
Истинската честота на индуцирана от лъчетерапия кардиотоксичност е трудна за оценка, тъй като има дълго време между експозицията и клиничната проява на сърдечно-съдови заболявания, кардиотоксичните химиотерапевтици се използват едновременно и понякога няма връзка между съществуваща лъчетерапия и настоящи сърдечни заболявания. Индуцираната от облъчване кардиотоксичност се проявява най-често при новообразувания, при които се прилага лъчетерапия на гръдния кош и има продължителна преживяемост: лимфом на Ходжкин, рак на гърдата и по-рядко други видове рак на гръдния кош или шийката на матката. Съобщавани са и случаи на кардиотоксичност при семинома, въпреки че тук облъчването е инфрадиафрагмално.
При лимфома на Ходжкин сърдечно-съдови заболявания, причинени от радиация, се наблюдават при 10-30% от пациентите 10 години след лечението, но асимптоматични сърдечни промени се наблюдават при 88% .11 В проучване на 6039 пациенти с лимфом на Ходжкин, проследяване за 9 години след лъчетерапия, сърдечно-съдови усложнения са се появили в 11,6% от случаите, от които исхемична болест на сърцето в 19%, аритмии в 16%, сърдечна недостатъчност в 12%, валвулопатия в 11% и перикардит в 5% .1 Честота на исхемична болест на сърцето е 4-7 пъти по-висока в сравнение с общата популация.10 Сърдечните усложнения са причина за 25% от смъртните случаи при излекувани пациенти, като основната причина е инфаркт на миокарда.
При рак на гърдата адювантната лъчетерапия намалява годишната неопластична смъртност с 13% и увеличава годишната смъртност от други причини с 21% .11 В проучване на 35 000 жени с лъчева терапия от рак на гърдата в продължение на 20 години, 963 пациенти (2,75%) са имали голямо коронарно събитие.3 Това се е случило при 44% за 10 години, при 33% между 10 и 20 години и при 23% след повече от 20 години. Пациентите, облъчени с рак на лявата гърда, имат по-висок риск от коронарни събития, отколкото тези с рак на дясната гърда поради по-голямото количество лъчение, получено от сърцето. Рискът е по-висок при жените с коронарни рискови фактори и 6,7 пъти по-висок при тези с предшестваща исхемична болест на сърцето.
Пострадиационната исхемична болест на сърцето е често срещана при млади пациенти, които нямат рискови фактори за атеросклероза - диабет, тютюнопушене, дислипидемия, хипертония или наследствена анамнеза за ранна атеросклероза. Рискът започва да се увеличава след първите 5 години след облъчването и продължава поне до 20 години.2 Увеличението на честотата на ишемична болест на сърцето е право пропорционално на използваната доза облъчване, общия обем на сърцето, включен в облъчващото поле, комбинацията с химио- или хормонална терапия ляв гръден кош.
Диагнозата и лечението на коронарна болест на сърцето са подобни на тези при атеросклеротична болест. Активният скрининг е показан за ранно откриване на коронарна болест на сърцето, започвайки с първите 5 години след лъчетерапия. Повечето пациенти са кандидати за сърдечна хирургия (поради преобладаващото засягане на общия багажник и проксималното предно спускане и връзката със значимо клапно заболяване), но операцията е по-трудна поради медиастинална фиброза и повишен риск от усложнения. Пациентите имат по-дълъг престой в болница, по-висока честота на следоперативно предсърдно мъждене и необходимост от постоянна кардиостимулация, с по-висока краткосрочна и дългосрочна смъртност.7 По отношение на вътрешната млечна артерия има съобщения, че тя може да бъде фиброзна или ронлива. поради лъчетерапия.11 Повечето проучвания обаче показват, че вътрешната млечна жлеза е жизнеспособна опция, тъй като анатомията и функцията се запазват след лъчетерапия, въпреки че по този канал може да се появи по-висока честота на стенози.12,13 Ангиопластика на коронарните стентове е алтернатива жизнеспособен в хирургия дори при остиални лезии
Медиастиналната лъчетерапия е важен рисков фактор за исхемична болест на сърцето. Въпреки постигнатия напредък по отношение на лъчетерапевтичните техники, все още не е възможно да се изключат елементи от сърдечно-съдовата система от полето на облъчване. Трябва да се прилагат строги препоръки за наблюдение на тези пациенти, особено на млади пациенти с дълга продължителност на живота и високорисково сърдечно-съдово увреждане в случай на остро тромботично събитие. Диагнозата и лечението на коронарна болест на сърцето са подобни на тези при класическата атеросклеротична болест. Хирургичната реваскуларизация е по-трудна, като интервенционалната реваскуларизация се обмисля, когато е възможно.
1. Nielsen KM, Offersen BV, Nielsen HM, Vaage-Nilsen M, Yusuf SW. Кратко и дългосрочно индуцирано от радиация сърдечно-съдово заболяване при пациенти с рак. Клинична кардиология 2017; 40: 255–261.
2. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, et al. Късна кардиотоксичност след лечение на ходжкинов лимфом. Кръв. 2007; 109 (5): 1878-86
3. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Риск от исхемична болест на сърцето при жени след лъчетерапия за рак на гърдата. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.
4. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CPM, at al. Сърдечно-съдови заболявания след лечение на Ходжкинов лимфом: 40-годишен риск от заболяване. JAMA Intern Med. 2015 г. 175 (6): 1007-1017.
5. Хъл MC, Morris CG, Pepine CJ, Менденхол NP. Клапна дисфункция и каротидна, субклавиална и коронарна артериална болест при оцелели от ходжкинов лимфом, лекувани с лъчева терапия. ДЖАМА. 2003; 290 (21): 2831-2837.
6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Между Сцила и Харибда: Дългосрочни сърдечно-съдови усложнения след лъчетерапия за лимфом на Ходжкин. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543
7. Wu W, Masri A, Popovic ZB, Smedira NG, Lytle BW, Marwick TH, et al. Дългосрочно оцеляване на пациенти с радиационно сърдечно заболяване, подложени на сърдечна хирургия: кохортно проучване. Тираж. 2013; 127 (14): 1476-1484.
8. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. Патология на радиационно-индуцирана коронарна артериална болест при хора и свине. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1 (1): 98-101.
9. ФК Brosius, Waller BF, WC на Робъртс. Лъчева болест на сърцето. Анализ на 16 млади (на възраст от 15 до 33 години) аутопсии, пациенти, които са получили над 3 500 рада на сърцето. Am J Med. 1981; 70 (3): 519-30
10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, et al. Документ за позицията на ESC за 2016 г. относно лечението на рак и сърдечно-съдовата токсичност, разработен под егидата на Комитета за практически насоки на ESC. Eur Heart J. 2016 21 септември; 37 (36): 2768-2801.
11. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Сърдечни усложнения при гръдно облъчване. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.
12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I, et al. Качество на вътрешните присадки на гръдна артерия след медиастинално облъчване. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1479–84
13. Brown ML, Schaff HV, SundtTM. Избор на тръба за присаждане на коронарен артериален байпас след медиастинално облъчване. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008; 136: 1167–1171.
14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e, at al. Дългосрочни клинични резултати след перкутанна коронарна интервенция за лезии на остиална/средна част на ствола спрямо дистални бифуркационни лезии в незащитена лява основна коронарна артерия. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 1242–1249.