Лапароскопско нараняване на холецистектомия на хепато-общия жлъчен канал, забавена диагноза

Нараняване на общия жлъчен канал

Публикувано в Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Казуистика

На 49-ия ден след лапароскопската холецистектомия или на 27-ия ден след първата ревизионна лапаротомия, ERCP открива пълно разпадане на главния жлъчен канал на нивото на клип. След това 2 дни по-късно беше извършена друга операция за ревизия. Сега е установено изтичането на жлъчката. Подготвителното показване на пънчето на централния жлъчен канал не беше успешно, така че беше установена билиодигестивална анастомоза между тъканта, ограничаваща изтичането на жлъчка, и верига на тънките черва, която беше прекъсната според Roux. След това ситуацията първоначално изглеждаше под контрол. Пациентът е изписан от болнично лечение 18 дни след последната операция.

Само 2 седмици по-късно тя е приета в хирургичната клиника на голяма болница, тъй като билиарният застой се е повторил. В сложна операция се изясни локалното положение на лезията на жлъчните пътища и се създаде нова билиодигестивна анастомоза. Постоперативно изтичане на жлъчка сега също се случи, така че бяха необходими още 6 операции. По време на предишното лечение е установено хронично възпаление на жлъчните пътища (холангит).

Пациентът подозира, че богат на усложнения курс е причинен от грешки в лечението във връзка с лапароскопската холецистектомия в първата лекуваща клиника.

Висцералният хирургически доклад, изискан от арбитражния съвет, стига до заключението, че не се забелязва дефектно поведение по отношение на изпълнението на лапароскопската холецистектомия и че увреждането на жлъчните пътища, което е възникнало и не е било разпознато по време на операцията, трябва да се разглежда като неизбежно усложнение. От друга страна, забавената диагностика на увреждането на жлъчния канал и неговата предимно неадекватна хирургична корекция бяха описани като грешки, които може да се избегнат.

При оценка на диагностичните и лечебни грешки, възникнали постоперативно, арбитражният съвет следва оценките на оценителите:

1.
Следоперативният контрол и диагностиката трябва да бъдат оценени като дефектни. Индикациите за интраоперативно увреждане на жлъчните пътища са:

Жлъчен секрет от дренаж на коремната кухина с продължителност над 10 дни с количества между 200 и 700 ml.
Постоянна болка
Повишени нива на билирубин, трансаминази и алкална фосфатаза, тенденция към повишаване.
Сонографско откриване на свободна течност в корема.

Тези симптоми показват увреждане на жлъчния канал в ранен стадий. Допълнителна диагностика е трябвало да се извърши през първите следоперативни дни, докато видът и степента на увреждането на жлъчните пътища не бъдат изяснени. От медицинска гледна точка е напълно неразбираемо, че не са направени заключения от концентрираната плеяда от предупредителни симптоми. Липсата на оценка на сонографските находки на 7-ия следоперативен ден е особено стресираща. Тук са описани дебелина 75 мм течност под черния дроб и свободна течност в Дъглас. Към този момент най-късно трябва да започне незабавно целенасочена диагностика, въпреки че ще трябва да се изисква ултразвуков контрол в по-ранен момент. За разлика от това, следващият ултразвуков преглед се проведе едва след 14 дни. Неизпълнението на следоперативна диагноза трябва да се разглежда като грубо нарушение на необходимата медицинска помощ и юридически сериозна грешка в лечението.

2.
Ревизионните операции на 22-ия и 50-ия ден след лапароскопската холецистектомия също трябва да бъдат оценени като неправилно извършени. По време на първата ревизионна операция трябваше да се изясни увреждането на жлъчния канал, в резултат на което реконструкцията на жлъчния канал беше извършена правилно и ефективно. След като при втората ревизионна операция бъде открит удължен дефект на жлъчните пътища, би било необходимо обширно показване на жлъчните пътища в чернодробния хилум с точно адаптирана към слоя билиодигестивна анастомоза. Действително извършената анастомоза с тъкан, граничеща с изтичането на жлъчка, не беше обещаваща мярка. Желаната реконструкция на увреждането на жлъчните пътища не беше нито навременна, нито технически правилна. Тази грешка доведе до по-труден и продължителен ход на заболяването с по-нататъшни ревизионни операции. Ефектите от тези грешки са описани подробно в доклада.

За разлика от изявленията на външните експерти, хирургическите експерти в арбитражната комисия виждат решаващата грешка в техническите показатели на самата лапароскопска холецистектомия, което може да се установи от формулировките в оперативния доклад без съмнение. В този оперативен доклад са описани "анатомично объркващи състояния". Подготовката на кистозния канал е започнала преди да бъдат идентифицирани анатомичните структури в триъгълника на Калот. Опитът за изолиране на кистозния канал доведе до отваряне на жлъчния канал. Потокът на жлъчката от мястото на нараняване спря след поставяне на 2 клипа. Без да се изясни местоположението на увреждането на жлъчния канал, подготовката на предполагаемия кистозен канал беше продължена, каналът беше подрязан и прекъснат. Едва след тази хирургическа стъпка се осъществи „трудоемката подготовка“ на кистозната артерия. В тази фаза на операцията асистентът старши лекар пое операцията, започнала от по-възрастен асистент по обучение.

Според мнението на хирургичните експерти от арбитражния съвет от това описание на оперативната процедура може да се извлече неправилно действие. Визуализацията на ductus cysticus беше трудна поради объркващи анатомични състояния, свързани с възпалението. Това обаче изисква още по-сигурно излагане и изолиране на кистозния канал, преди той да бъде разделен. Най-късно по време на отварянето на недефиниран жлъчен канал (който вероятно се счита за кистозен канал), операцията е трябвало да бъде извършена от опитен хирург. Преходът към отворена холецистектомия вероятно би бил необходим, тъй като подготвителните затруднения възникнаха и в по-нататъшния ход на операцията и не беше забелязано нараняване на жлъчните пътища.