Лапароскопска колостомия при лечение на постирадиални ректо-вагинални фистули - EMCB
Автори: R. Munteanu *, C. Copaescu, R. Iosifescu, Lucia Timisescu, C. Dragomirescu
* Клиника по обща хирургия, болница "Сейнт Джон", Букурещ
Една от честите причини за ректовагинални фистули е лъчетерапията за рак на маточната шийка. Характеристиката на тези фистули (обикновено разположени във висока позиция), качеството на тъканите и специфичният контекст на заболеваемостта, при която се появяват, определят предпазливостта по отношение на индикацията за радикално лечение, като се предпочита на първия етап да се направи колостомия. В клиниката по хирургия „Сейнт Джон“ в Букурещ през последните три години и половина са лекувани редица 14 пациенти с постирадиални ректовагинални фистули за цервикална неоплазма, при които е извършена терминална колостома чрез лапароскопски подход.
Еволюцията на пациентите, оперирани по този метод, беше благоприятна във всички случаи, не регистрирахме преминаване към отворена техника, нито непосредствени следоперативни усложнения. Продължителността на интервенциите е между 60 и 110 минути. Хоспитализацията е между 8 и 12 дни, като пациентите се нуждаят от време на адаптация и натрупване на знания, необходими за грижата за стомата.
Минимално инвазивният подход при пациенти с постирадиационна ректо-вагинална фистула има редица предимства: изследване на корема със стойност "втори поглед", намалена оперативна травма, нисък процент на следоперативни усложнения. Интраоперационните затруднения, представени от белега на корема, не представляват сериозна пречка за успеха на лапароскопския подход, като продължителността се счита за приемлива. Ограниченият опит не ни позволява да формулираме окончателни заключения относно този тип подход, но първоначалните резултати изглеждат напълно благоприятни.
Комплексното лечение на рак на маточната шийка включва също лъчева терапия, обикновено свързана с химиотерапия за изнасилване и хирургическа намеса. Освен полезните ефекти, облъчването включва, почти неизбежно, редица усложнения; някои от тях се проявяват по време на лечението с течение на времето, други могат да се появят на разстояние. В този смисъл едно от най-страшните усложнения на лъчелечението в тези случаи е ректовагиналната фистула. Наличието на комуникация между задната вагинална стена и предната ректална стена, обикновено голяма, 1-3 cm, предполага практически трайно замърсяване на вагината с фекални вещества. Освен инфекциозните рискове, произтичащи от този факт, е важно да се подчертае, че това е състояние, което пациентите понасят много трудно както физически, така и психически.
Важна подкрепа за тези пациенти (както предоперативно, така и следоперативно) идва от медицински сестри, които имат специфично обучение в това отношение, и от други колостомизирани пациенти, които са се адаптирали добре.
Също така в предоперативния период трябва да се установи и маркира мястото на бъдещия колостома, като се вземе предвид конформацията на коремната стена или наличието на оперативни белези.
В предоперативния етап считаме задължително механичната подготовка на дебелото черво, антибиотичната терапия за индукция и профилактика на венозна тромбоза.
Важен аспект на изследването е оценката на дължината и подвижността на низходящото дебело черво и сигмоида, както и съществуващото съдово разположение. Това е по-трудно при хора с инфилтрация на мастна тъкан, особено след като по правило те имат и по-дебела коремна стена, което изисква по-обширна мобилизация на количната верига. (5.6)
Добра експозиция на операционното поле се получава чрез накланяне на хирургическата маса (в положение Trende lenburg 20-250 и надясно 15-200) и чрез премахване с помощта на форцепс на йеюналните контури от работната зона към черепа.
Първата дисекционна маневра е лявата коло-париетална откъсване, обикновено се извършва отдолу нагоре, чрез разделяне на париеталната перитонеума с помощта на монополярна кука, докато дебелото черво се изтегля към медиала с помощта на атравматичен грайфер. Маневрата е лесна и без кървене, ако проникне от самото начало в правилната равнина и ако срещнатите съдове (иначе малко и с малък калибър) са внимателно коагулирани (моно или биполярни). В никакъв случай не трябваше да прибягваме до мобилизиране на ъгъла на далака на дебелото черво, като лявата коло-париетална чета беше достатъчна. Целта на времето за дисекция е да се получи колична верига, която може да бъде екстернализирана без транспариетално напрежение.