Лапароскопия при бременност; Списание Гален

Специалист по обща хирургия,

Спешна окръжна клинична болница „Св. Апостол Андрей ”, Констанца,

ОК Медицинска клиника, Констанца

Бременността е специален период, в който всяка свързана патология може сериозно да засегне както майката, така и плода. Операцията по време на бременност трябва да има минимален риск за плода, разбира се, без да се нарушава здравето на майката. Появявайки се в началото на 90-те години, лапароскопията се налага над откритата хирургия поради своите предимства. Въпреки че първоначално е било противопоказано по време на бременност, сега се предпочита пред лапаротомия.

Ключови думи: лапароскопия, бременност, операция

Бременността е специално състояние, при което всяка патология може сериозно да засегне както майката, така и плода. Хирургичните интервенции по време на бременност трябва да минимизират риска от плода, без да се нарушава безопасността на майката. Лапароскопската обща хирургия става все по-използвана през 90-те години. Първоначално бременността се считаше за противопоказание за лапароскопска хирургия; скорошни проучвания демонстрират безопасността на техниката, като се предпочита вместо лапаротомия.

Ключови думи: лапароскопия, бременност, хирургични интервенции

Лапароскопията се появи като хирургическа техника в началото на 90-те години. Той беше наложен като златен стандарт за холецистектомия, който по-късно се утвърди в няколко интервенции, в храносмилателната или гинекологичната сфера. Неговите предимства са го утвърдили като алтернатива на отворената хирургия: ниска следоперативна болка, минимални париетални разрези, минимален риск от инфекции на рани или инцизионни хернии, ниска предоперативна аналгезия, по-кратък престой в болница, с бързо социално възстановяване и ранно следоперативно възстановяване., ниска заболеваемост и по-ниски разходи за хоспитализация. Първоначално е противопоказан при бременност поради ефектите на въглеродния диоксид, използван за извършване на пневмоперитонеум върху майката и плода. Последващи клинични проучвания демонстрират ползите от лапароскопската холецистектомия при бременни пациенти [2].

Около 1 на 500 бременни жени се нуждаят от акушерска коремна операция по време на бременност [1]. Най-честите хирургични спешни състояния в храносмилателния тракт са остър апендицит и остър холецистит (около 0,2% от бременностите) [2]. Други патологии, които изискват спешна намеса по време на бременност, са тези на гениталната област (кисти и тумори на яйчниците, усукване на придатъци), симптоматични хернии, затворени или удушени и холедохални камъни, които изискват ендоскопска екстракция.

Бременността е уникален етап от живота на жената, причиняващ промени в нейната анатомия и физиология, така че анестетично-хирургичният акт през този период има множество негативни ефекти: риск от спонтанен аборт или преждевременно раждане, ефект на пневмоперитонеума върху хемодинамичния статус на майката или риска нараняване на плода или матката при поставяне на троакар [3]. Предимството на втория триместър е по-малките размери на матката в сравнение с третото тримесечие, така че рискът от нараняване при въвеждане на троакари е по-малък.

Честотата на спонтанните аборти след операция е най-висока през първия триместър (12%), падайки до нула през третия триместър; рискът от тератогенеза е налице само през първия триместър. Честотата на преждевременното раждане е 5-8% през втория триместър, увеличавайки се до 30% [2]. Най-честите хирургични спешни случаи при бременност са остър апендицит и остър холецистит и неговите усложнения.

Острият апендицит има честота от 1/500 бременни пациенти [2]. Клиничните прояви на апендицит, коремна болка в дясната илиачна ямка, повръщане, свързано с левкоцитоза, могат да се открият като симптоми и при бременност, особено през третия триместър. Образното изследване с първо намерение за диагностициране на остър апендицит при бременни жени е ултразвук на корема, с чувствителност 80% и специфичност приблизително. 94% [1]. Абдоминална ехография има точност до 60% при визуализиране на възпаленото апендикс.

Предимствата на лапароскопията при бременни жени са тези, които са известни в сравнение с лапаротомията [3]:

Минимални теменни разрези;
Минимална следоперативна болка;
Ниска честота на инфекции на рани;
Ниска честота на инцизионни хернии;
Ниска честота на следоперативен илеус;
Ниска честота на следоперативни сраствания и имплицитно нисък риск от оклузия от следоперативен перивисцерит;
Намалена хоспитализация;
Ранна социална реинтеграция.

Освен това има специфични ползи за бременните жени [3]:

Намалени фетални рискове поради употребата на наркотици;

Намалени дози използвани силни аналгетици;
Намален риск от белодробна тромбоемболия, свързана с бременност и операция.

Рискове от лапароскопия при бременност

Използването на пневмоперитонеум може да причини хемодинамична нестабилност на майката, поради намален сърдечен дебит и венозно връщане. Също така поради пневмоперитонеума има повишаване на интраабдоминалното налягане, което може да намали васкуларизацията на матката, което води до фетална хипоксия. Използването на въглероден диоксид за направата на пневмоперитонеум може да доведе до респираторна ацидоза при майката и плода [3]. Не трябва да забравяме, че маневрата за извършване на пневмоперитонеум с помощта на иглата на Верес или въвеждането на троакари (особено първият троакар, който е маневра на сляпо) се присажда с усложнения като наранявания на матката или плода, по-чести през третия триместър на бременността.

Ето защо е необходимо да се вземе Предпазни мерки преди операция, за да се сведат до минимум възможните странични ефекти при майката и плода [2]:

Предоперативна акушерска консултация;
Трябва да се вземат предвид белодробните и сърдечно-съдовите промени, които настъпват по време на бременност: анемия, повишена сърдечна честота и сърдечен обем, дихателен обем, консумация на кислород и компенсаторна дихателна алкалоза;
Бременните жени имат повишен риск от аспирация поради гастроезофагеален рефлукс, наличен по време на бременност;
Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза чрез прилагане на антикоагуланти;
Пациентът ще бъде разположен в левия страничен декубитус, за да се предотврати компресията на долната куха вена от бременната матка;
Извършване на пневмоперитонеум по отворения метод на Hasson за предотвратяване на евентуално нараняване на матката или плода;
Използване на интраабдоминално налягане възможно най-ниско;
Постоянно наблюдение на майчиния CO2 за предотвратяване на респираторна ацидоза;
Непрекъснато наблюдение на плода;
Намалете максимално продължителността на интервенцията;
Прилагане на токолитици в случай на маточни контракции.

заключения

Лапароскопията е безопасна процедура по време на бременност, независимо от тримесечието [4]; трябва да се извършва от лапароскопски хирург, под строгото наблюдение на акушер, който може да се намеси в случай на фетален дистрес.

Библиография:

JP Pearl, RR Price, AE Tonkin, WS Richardson, D Stefanidis - SAGES насоки за използване на лапароскопия по време на бременност; Surg Endosc (2017): 31: 3767-3782.
CEH Scott-Conner - Ръководството на SAGES Основи на лапароскопията, торакоскопията и GI ендоскопията, второ издание; Springer 2006: 84-89.
A Rauf, P Suraweera, S de Silva - Оперативна лапароскопия: това е безопасен вариант при бременност? Гинекологична хирургия (2009) 6: 381.
KB Buser - Лапароскопска хирургия при бременни пациенти: резултати и препоръки; Вестник на обществото на лапароендоскопските хирурзи (2009) януари-март; 13 (1): 32-35.