Лактат и кетоацидоза по време на терапия с метформин и дапаглифлозин

Автори

Обобщение

Доклад за случай на 65-годишна жена със захарен диабет тип 2, страдаща от лактат и кетоацидоза и починала при лечение с метформин и дапаглифлозин.

лактат

Резюме

Доклад за случай на 65-годишна жена със захарен диабет тип 2, страдаща от фатална лактатна ацидоза при терапия с метформин и дапаглифозин.

Метформин е одобрен за лечение на захарен диабет тип 2, особено при пациенти с наднормено тегло, при които само диета и упражнения не са постигнали адекватен контрол на нивата на кръвната захар. Може да се използва при възрастни като монотерапия или в комбинация с други антидиабетни лекарства (включително инсулин). Метформин може да се използва като монотерапия или в комбинация с инсулин при деца на възраст над 10 години и юноши (1). Метформинът се счита за предпочитано лекарство за лечение на захарен диабет тип 2 (2). Той понижава кръвната захар, като подобрява усвояването на периферната глюкоза и намалява чернодробната глюконеогенеза и гликогенолиза. Също така забавя абсорбцията на глюкоза в червата (1).

Дапаглифлозин е селективен и обратим инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер SGLT-2 в бъбреците. Той разгръща ефекта си на понижаване на кръвната захар чрез блокиране на реабсорбцията на глюкоза в бъбреците. Този механизъм води до повишено отделяне на глюкоза с урината. В допълнение към глюкозурията, това може да доведе и до полиурия, което води до хемоконцентрация с увеличение на хематокрита средно с 2,3% (3; 4). Дапаглифлозин като монопрепарат се предлага в Германия от 2012 г. и във фиксирана комбинация с метформин от 2014 г. Той е одобрен за лечение на възрастни със захарен диабет тип 2, когато диетата и упражненията сами не контролират адекватно кръвната захар. Може да се използва в монотерапия, ако метформин е непоносим и в комбинация с други лекарства за понижаване на кръвната захар (включително инсулин), ако тези лекарства не контролират адекватно кръвната захар (3; 4).

AkdÄ е информиран за случая на 65-годишна пациентка със захарен диабет тип 2, страдаща от лактат и кетоацидоза, докато е била лекувана с метформин и дапаглифлозин. Пациентът е лекуван с инсулин (инсулин гларгин 26 IU s.c. на ден, инсулин лиспро според кръвната захар), както и с метформин 2000 mg/ден в продължение на пет месеца и с дапаглифлозин 10 mg/ден в продължение на добри два месеца. От приема на дапаглифлозин й се налага да уринира често. Други предишни заболявания включват артериална хипертония и хиперлипидемия. Серумният креатинин осем месеца преди приема е 0,88 mg/dl, съответстващ на eGFR от 65 ml/min/1,73 m2 (формула MDRD). Няма информация за протеинурия/албуминурия. Тя приема кандесартан, бисопролол и амлодипин като едновременно лекарство.

Пациентът е откаран в спешното отделение в сънливо състояние, след като предния ден е страдал от дискомфорт в корема и гадене. При постъпване пациентът беше изсушен и дишането на Kussmaul беше очевидно. Производството на урина през първите дванадесет часа след приемането варира между 100 и 300 ml/h. В лабораторията имаше изразена ацидоза (рН 6.78) с концентрация на лактат в кръвта 6.4 mmol/l (по време на курса максимум 9.4; референтен диапазон: 0.5–2.2). Кръвната захар е 406 mg/dl, серумният креатинин 1,67 mg/dl. Глюкозата и кетонните тела се откриват в урината. Имаше и левкоцитоза при постъпване (21,1 хиляди/µl). Може да се предположи, че сънливото състояние на съзнанието вече е довело до намален прием на течности преди хоспитализацията и че глюкозурията и полиурията са имали предбъбречна остра бъбречна недостатъчност. Няма данни за кардиогенен шок, чревна исхемия, сепсис, хипоксемия или чернодробна недостатъчност като причина за ацидозата. Поставена е диагнозата на индуцирана от метформин лактатна ацидоза и пациентът е приет в интензивното отделение. Нивата на метформин не са определени.

Терапевтично се замества обемът, прилагат се катехоламини и бикарбонат, последвани от трометамол. Последва диализа и по-късно непрекъсната хемофилтрация. В случай на дихателно изтощение пациентът в крайна сметка трябваше да бъде интубиран. Въпреки усилията за интензивно лечение, състоянието на пациента не успя да се стабилизира. Тя почина около 44 часа след приемането.

заключение за практика

Въпреки че рискът от лактатна ацидоза с метформин е известен, засега няма ясни доказателства, че дапаглифлозин може също да причини лактатна ацидоза. Има обаче съобщения за кетоацидози, свързани с инхибитори на SGLT-2. Полиурията, медиирана от инхибитори на SGLT-2, с последваща предбъбречна бъбречна недостатъчност може да насърчи появата на свързана с метформин лактатна ацидоза. Всяка форма на метформин не трябва повече да се приема в случай на сериозно заболяване и/или ако приемът на храна и течности е силно ограничен. В тези случаи трябва да се има предвид и възможността за бъбречна недостатъчност на надбъбречната жлеза поради осмотична диуреза от инхибитор на SGLT-2. Приемането на метформин и инхибитори на SGLT-2 заедно може да увеличи риска от развитие на смесен метаболитен лактат и кетоацидоза. Предполагаемите случаи на нежелани реакции трябва да бъдат докладвани на комисията по лекарствата на германската медицинска професия (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html).

Конфликт на интереси

Конфликт на интереси се идентифицира от У. Кьоберле отречен. А. Даул е получил лични хонорари за лекции от Fresenius Kabi, B. Braun и Roche.

литература

1. Merck Serono: Информация за продукта "Глюкофаж 500 mg/850 mg/1000 mg филмирани таблетки". Към януари 2017г.

2. Национално ръководство за грижи „Терапия на диабет тип 2“, дълга версия: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 1 издание, версия 4; ÄZQ, август 2013 г. Последна промяна: ноември 2014 г.

3. Astra Zeneca GmbH: Техническа информация "Forxiga® 5 mg филмирани таблетки; Forxiga® 10 mg филмирани таблетки". Състояние: април 2017 г.

4. AstraZeneca GmbH: Информация за професионалисти "Xigduo® 5 mg/850 mg филмирани таблетки; Xigduo® 5 mg/1000 mg филмирани таблетки". Състояние: април 2017 г.

5. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM et al.: Натрупване на метформин: лактатна ацидоза и високи плазматични нива на метформин в ретроспективна серия от 66 пациенти на хронична терапия. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 129-135.

6. Daul K, Kribben A, Daul A: [P012] Значение на метформин като причинен фактор при свързаната с метформин лактатна ацидоза. Последствия за диагностика, терапия и профилактика. Интернист (Берлин) 2016; 57 (Доп. 1): S12-13.

7. Cohen RD, Woods HF: Клинични и биохимични аспекти на млечната ацидоза. Оксфорд, Лондон, Единбург, Мелбърн: Blackwell Scientific Publications, 1976.

8. Protti A, Fortunato F, Monti M et al.: Предозирането на метформин, но не и лактатна ацидоза като такова, инхибира консумацията на кислород при свинете. Crit Care 2012; 16: R75.

9. Renda F, Mura P, Finco G et al .: Свързана с метформин лактатна ацидоза, изискваща хоспитализация. Национално 10-годишно проучване и систематичен преглед на литературата. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 Допълнение 1: 45-49.

10. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Риск от фатална и нефатална лактатна ацидоза при употреба на метформин при захарен диабет тип 2. Cochrane Database Syst Rev 2010; Издание 4: CD002967.

11. Kajbaf F, Lalau JD: Критериите за свързана с метформин лактатна ацидоза: качеството на докладване в голяма база данни за фармакологична бдителност. Диабет Мед 2013; 30: 345-348.

12. van Berlo-van de Laar IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ: Метформин, свързана с лактатна ацидоза: честота и клинична корелация с измерванията на серумната концентрация на метформин. J Clin Pharm Ther 2011; 36: 376-382.

13. Peters AL, Buschur EO, ​​Buse JB et al.: Евгликемична диабетна кетоацидоза: потенциално усложнение на лечението с инхибиране на котранспортер 2 на натрий-глюкоза. Диабетна грижа 2015; 38: 1687-1693.

14. AstraZeneca GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. Forxiga® (дапаглифлозин), Xigduo® (дапаглифлозин/метформин), Jardiance® (емпаглифлозин), Synjardy® (емпаглифлозин/метформин)). Информационно писмо от 9 юли 2015 г.

15. Candelario N, Wykretowicz J: DKA, който не е бил: случай на евгликемична диабетна кетоацидоза, дължаща се на емпаглифлозин. Oxf Med Case Reports 2016; 2016: 144-146.

16. Gelaye A, Haidar A, Kassab C et al.: Тежка кетоацидоза, свързана с канаглифлозин (Invokana): опасение за безопасността. Case Rep Crit Care 2016; 2016: 1656182.

17. Bader N, Mirza L: Евгликемична диабетна кетоацидоза при 27-годишна пациентка с диабет тип 1, лекувана с инхибитор на натрий-глюкоза котранспортер-2 (SGLT2) канаглифлозин. Pak J Med Sci 2016; 32: 786-788.

18. Burke KR, Schumacher CA, Harpe SE: SGLT2 инхибитори: систематичен преглед на диабетната кетоацидоза и свързаните с нея рискови фактори в първичната литература. Фармакотерапия 2017; 37: 187-194.

19. Pujara S, Ioachimescu A: Продължителна кетоза при пациент с еугликемична диабетна кетоацидоза, вторична за дапаглифлозин. J Investig Med High Impact Case Rep 2017; 5: 2324709617710040.

20. Федерален институт за лекарства и медицински изделия (BfArM): База данни за нежелани лекарствени ефекти: www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html.

21. Freichel M, Mengel K: Антидиабетици. В: Schwabe U, Paffrath D (ed.). Доклад за лекарствени рецепти 2016. Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag, 2016; 301-318.