L041M - ТЕРАПЕВТИЧЕН ПРОТОКОЛ ПРИ АНХИЛОЗА СПОНДИЛИТ - Медицинско обучение

L041M - ТЕРАПЕВТИЧЕН ПРОТОКОЛ ПРИ АНХИЛОЗНА СПОНДИЛНОСТ

Прочетете повече: https://www.formaremedicala.ro/l041m-protocol-terapeutic-in-spondilita-anchilozanta-privind-utilizare-agentilor-biologici-infliximabum-adalimumabum-etanerceptum/

ЗА УПОТРЕБАТА НА БИОЛОГИЧНИ АГЕНТИ: ADALIMUMABUM ** 1, CERTOLIZUMABUM ** 10, ETANERCEPTUM ** 1 (ORIGINAL AND BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM ** 1, INFLIXIMABUM ** 1 (ORIGINAL AND BIOSIMILAR), SECUKINUM

Анкилозиращият спондилит (AS), който е част от групата на аксиалния спондилит, е хронично възпалително заболяване, което засяга предимно гръбначния стълб и периферните стави, като основната характеристика е ранното увреждане на сакроилиачните стави. Социално-икономическото въздействие на анкилозиращия спондилит е представено от:

1. разпространение (0,5% -1%), начало в млада възраст (18-30 години), в най-продуктивния период от живота;
2. бързо прогресивна еволюция към анкилоза, която определя пенсионирането през първата година след диагностицирането на 5% от пациентите и инвалидността на 80% от пациентите след 10 години; продължителността на живота на пациентите се намалява с 5-10 години;
3. високи непреки разходи (приблизително 75%) чрез пенсиониране преди възрастовата граница, тежка инвалидност, която не позволява самообслужване, пациентите често се нуждаят от спътник.

II. Лечение на анкилозиращ спондилит

Лечението трябва да се ръководи от:

а)текущи клинични прояви на заболяването (аксиални, периферни, извънставни);

б)симптоматика на пациента и прогностични фактори:

- активност/възпаление на заболяването;

- ниво на функционалност/увреждане;

- увреждане на тазобедрените стави, анкилоза на гръбначния стълб.

° С)индивидуални фактори (пол, възраст, съпътстващи заболявания, съпътстващи лекарства);

д)желанията и очакванията на пациента.

Най-използваните терапии са:

- Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - са първите и дълго време единствените лекарства, използвани за лечение на пациенти със спондилит. Оценката на ефективността на НСПВС изисква прилагането на максимални дози за минимален период от 6 седмици.

- сулфасалазин - е най-широко използваното фоново лекарство с ниво на индикация при лечението на периферни разстройства при анкилозиращ спондилит. Това не влияе върху развитието на аксиалните форми или ентезита. Ефективната доза сулфасалазин е 2-3 g/ден перорално, като лечението започва с 500 mg/ден и постепенно се увеличава до ефективната доза. Счита се, че неотговорилите на сулфасалазин нямат подобрение след 4-месечно лечение.

- биологичната терапия е променила прогнозата на пациентите с АС, причинявайки не само значителни подобрения в активността на заболяването, но и спиране на прогресирането на болестта на изгоден етап, позволявайки социалната реинтеграция на млади пациенти с увреждания, намалявайки общите разходи и особено косвените дължими разходи увреждане и балансиране на съотношението разходи/ползи.

Критерии за включване на пациенти с анкилозиращ спондилит в биологично лечение с TNFα блокери (адалимумабум, цертолизумабум, оригинален и биоподобен етанерцептум, голимумабум, оригинален и биоподобен инфликсимабум) и IL7 блокери (секукинумабум):

1. Окончателна диагноза на анкилозиращ спондилит съгласно нюйоркските критерии (1984), адаптирана:

а)болка в кръста и сутрешна скованост от повече от 3 месеца, която се подобрява при натоварване и не изчезва в покой;

б)ограничаване на движението на лумбалния гръбначен стълб в сагитална и фронтална равнина;

° С)ограничаване на разширяването на гръдния кош в сравнение с коригираните нормални стойности;

д)критерий за образна диагностика: едностранен сакроилеит степен 3-4 или двустранен сакроилеит степен 2-4 рентгенография или наличие на активни (остри) лезии при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), представени главно от субхондрален костен оток.

Определената диагноза на анкилозиращ спондилит включва наличието на образен критерий, свързан с поне един клиничен критерий.

1. Активно и тежко заболяване

- BASDAI> 6 до 2 последователни отделни оценки от поне 4 седмици и ASDAS ≥ 2,5 (заболяване с висока или много висока активност)

- ESR> 28 mm/h и/или С-реактивен протеин (PCR), над 3 пъти горната граница на нормата (определена количествено, не се допускат качествени или полуколичествени оценки).

BASDAI (индекс на активност на анкилозиращия спондилит на банята) се състои от 6 въпроса за 5-те основни симптома на анкилозиращ спондилит: умора, болка в шийния, гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, болка/подуване на периферните стави, болка при допир или натиск в ставите, сутрешна скованост (тежест)., продължителност). Оценката се извършва с помощта на визуална аналогова скала (VAS) - скала от 0-10, в която е маркирана с 0 = отсъствие на болка, умора и 10 = много силна болка или умора. Общият резултат се прави чрез сумиране на въпроси 1-4 със средната стойност на въпроси 5 и 6, а резултатът се разделя на 5. (вж. Приложение BASDAI).

ASDAS (оценка на активността на болестта на анкилозиращия спондилит) се състои от 5 променливи: болка в кръста, количествено определена на въпрос №. 2 от BASDAI, продължителността на сутрешната редукция, количествено определена с въпрос №. 6 от BASDAI, VAS (0-10), който количествено определя активността на заболяването от пациента през последната седмица, болките в ставите и подуването, усещани от пациента, количествено определяни от третия въпрос от BASDAI, ESR (на 1 час) или количествена PCR (mg/L).

В зависимост от стойностите на оценката ASDAS, активността на заболяването се разделя на следните нива:

- ASDAS ≥ 3,5 (заболяване с много висока активност);

- ASDAS ≥ 2.1 и 1.3 и 4 или при ASDAS резултат между 2.1 и 2.5.

Необходим е скрининг преди започване на биологична терапия

Преди започване на терапията ще бъде оценен рискът пациентът с АС да развие реактивиране на латентна туберкулоза, предвид високия епидемиологичен риск на тази популация. Оценката на риска за туберкулоза ще включва: медицинска история, клиничен преглед, рентгенография на белите дробове и IGRA (тестове за освобождаване на интерферон-гама): QuantiFERON TB Gold или туберкулинов кожен тест (TCT). За пациенти с положителен резултат за QuantiFERON или TCT (TCT) ≥ 5 mm е показана пневмологична консултация за химиопрофилактика (извършва се под наблюдението на пулмолог; биологична терапия може да започне след поне един месец профилактично лечение, само с изричното съгласие на пулмолога) . Само при пациенти, които са имали отрицателни първоначални тестове, се препоръчва периодична резекция на скрининг за реактивация на туберкулоза (включително QuantiFERON или TCT тест), ако е необходимо, но не по-малко от една година. първоначално се използва).

За подробности, свързани с дефиницията на високорисковите пациенти и поведението, което трябва да се следва, както и конкретните ситуации, срещани на практика, лекуващият лекар ще използва екстензивно препоръките от Ръководството за лечение на SA, разработено от Румънското общество по ревматология.

Като се има предвид повишения риск от реактивиране на инфекции с вируси на хепатит В и С, които могат да приемат фулминантни, често летални форми, наложително е хроничните инфекции на хепатит В и С да бъдат изследвани преди започване на терапия с биологичен агент. вирусите, които трябва да бъдат поискани с трансаминази преди започване на биологична терапия, са: за вируса на хепатит В (HBV): HBsAg, антитела срещу HBs, антитела срещу HBc (IgG); за вирус на хепатит С (HCV): антитела срещу HCV.

Решението за започване на биологична терапия при тези с положителни вирусни маркери изисква изричното одобрение на лекаря специалист по инфекциозни болести или гастроентерология, който ще извърши пълна оценка (чернодробна и вирусологична) на пациента и ще препоръча необходимите профилактични мерки, установявайки кога терапията Може да се започне биологичната природа на AS, както и схемата за мониторинг на чернодробната безопасност. Препоръчва се периодичен скрининг за хронични инфекции с хепатит В и С, ако е необходимо, но не по-малко от една година.

За подробности, свързани с управлението на хепатитна вирусна инфекция при пациенти с биологични терапии, лекуващият лекар ще използва екстензивно препоръките от Ръководството за лечение на SA, разработено от Румънското общество по ревматология и терапевтичните протоколи за хроничен хепатит, одобрени от Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна къща.

Терапевтични схеми

При пациенти, които отговарят на критериите за започване на биологична терапия, лекуващият лекар ще избере, в зависимост от особеностите на случая и характеристиките на наличните продукти, биологичния препарат, който счита за подходящ, в съответствие с всички препоръки в CPR на продукта.

Обикновено не се препоръчва комбинирането на биологичния препарат със синтетичен ремисив (сулфасалазин).

А. TNFα блокери, използвани в SA:

1. адалимумабум: 40 mg на всеки две седмици, подкожно;
2. certolizumabum pegol: при пациенти без вторичен или непоносим отговор на използвана преди това анти-TNFα терапия; натоварващата доза е 400 mg (дадени са 2 подкожни инжекции по 200 mg всяка) на 0, 2 и 4 седмици; препоръчителната поддържаща доза е 200 mg на всеки 2 седмици или 400 mg на всеки 4 седмици, подкожно;
3. етанерцептум (оригинален и биоподобен): 25 mg два пъти седмично или 50 mg веднъж седмично, подкожно;
4. голимумабум: 50 mg месечно на същата дата на месеца подкожно. При пациенти с тегло> 100 kg, които не достигат клиничен отговор след 3 или 4 дози голимумаб 50 mg месечно, дозата от 100 mg, инжектирана подкожно, може да се използва веднъж месечно в същия месец;
5. инфликсимабум (оригинален и биоподобен): използва се в дози от 5 mg/kgc в ЕПД, прилага се на ден 0 и след това на 2 и 6 седмици, след това на всеки 8 седмици.

Б. IL17 блокери, използвани при SA - секукинумабум: препоръчителната доза е 150 mg/седмица подкожно в продължение на 4 седмици (1 инжекция на седмици 0, 1, 2 и 3), след това 150 mg/месец подкожно (по 1 инжекция всяка) месец, започващ със седмица 4).

Оценка на отговора на биологичното лечение

Оценката на отговора на лечението се прави на 24-седмично лечение, за да се класифицира случаят като респондент или неотговарящ, като се вземат предвид следните елементи:

1. Динамиката на ASDAS, дефинирана като разлика между предишния и настоящия ASDAS (делта на ASDAS):

- ASDAS делта ≥ 1,1 - значително клинично подобрение;

- ASDAS делта ≥ 2 - голямо клинично подобрение;

- делта ASDAS 4); ESR и/или CRP> 50% от момента на започване на лечението.

Лекуващият лекар е този, който може правилно да оцени степента на отговор на терапията и може да класифицира случая като реагиращ или неотговарящ на приложеното лечение. Появата на нежелана реакция може да наложи промяна в биологичната терапия.

Липсата на подобрение на критериите, посочени след последователни промени на биологичните агенти, води до прекратяване на биологичното третиране.

Еволюцията на болестта ще се следи отблизо, клинично и биологично (ежемесечно или поне веднъж на 3-6 месеца), а лекуващият лекар ще адаптира и модифицира схемата на лечение, използвайки ASDAS и BASDAI като индикатори за развитие на заболяването, като терапевтичната цел е получаване на ремисия (неактивно заболяване) или достигане на ниска степен на болестна активност (заболяване с умерена активност);

Отношение при пациенти в персистираща ремисия (неактивно заболяване)

В съответствие с препоръките на EULAR и като се вземе предвид опасението за минимизиране на излагането на имплицитните рискове от биологично лечение, се препоръчва при пациенти с персистираща ремисия (неактивно заболяване) ASDAS ≤ 1,3 и нормални стойности на ESR и PCR при 2 последователни оценки (при интервал от поне 6 месеца между оценките) прилаганото биологично лечение трябва постепенно да се намалява. Това намаляване на експозицията на биологична терапия се извършва постепенно, проследявайки напредъка на пациента, с възможност за връщане по всяко време към първоначалната схема в случай на еволюционно огнище на заболяването.

Предложена схема за намаляване на излагането на биологичния агент е както следва:

- адалимумабум 40 mg подкожно инжектиран увеличава интервала между приема до 3 седмици в продължение на 6 месеца, след това до един месец, при условие че се поддържа терапевтичният отговор;

- certolizumabum pegol: увеличете интервала между приема на 6 седмици в продължение на 6 месеца, при условие че се поддържа терапевтичният отговор (режим, приложим, ако се получи ремисия с 400 mg подкожно на 4 седмици). Ако се използват подкожно 200 mg на всеки 2 седмици, интервалът се увеличава до 3 седмици в продължение на 6 месеца, след това до 4 седмици;

- етанерцепт (оригинален или биоподобен) за дозата от 50 mg/седмично. подкожно инжектиране - увеличете интервала между приема на 10 дни в продължение на 6 месеца, след това на 2 седмици, при условие че се поддържа терапевтичният отговор. Алтернативно, доза от 25 mg на всеки 5 дни може да се използва в продължение на 6 месеца, след това 25 mg/седмица, при условие че се поддържа терапевтичният отговор;

- голимумабум 50 mg подкожно инжектиран увеличава интервала до 6 седмици в продължение на 6 месеца, след това до 2 месеца, на същата дата на месеца, при условие че се поддържа терапевтичният отговор;

- инфликсимабум (оригинален или биоподобен), използван в дозата, предизвикала ремисия - увеличете интервала между инфузиите до 10 седмици за 6 месеца, след това до 12 седмици, за да не надвишавате интервала от 16 седмици между приема;

- secukinumabum 150 mg подкожно за инжекции се увеличава до 6 седмици в продължение на 6 месеца, след това до 2 месеца, на същата дата от месеца, при условие че се поддържа терапевтичният отговор.

Критерии за изключване на пациентите от лечение с биологични терапии или противопоказания за тях

Лекарят специалист, който има право да предпише специфично лечение в съответствие с решение на правителството №. 720/2008 за одобряване на списъка с общи международни имена, съответстващи на лекарствата, ползвани от застрахования, със или без личен принос, въз основа на лекарско предписание, в системата за социално здравно осигуряване, както и общите международни имена, съответстващи на лекарствата, предоставени по програмите националните здравни органи, с последващи изменения и допълнения, ще попълнят лист за наблюдение/медицинско досие, което ще съдържа необходимите клинични и лабораторни или образни оценки, като данните се въвеждат в компютърното приложение Румънски регистър на ревматичните заболявания.

Препоръчва се да се запишат следните данни както при започване на терапията, така и по време на лекуваното заболяване:

- демографска и обща информация за пациента;

- категорична диагноза на АС;

- история на заболяването (начало, еволюция, предходни схеми на лечение - препарати, дози, дата на започване и дата на прекратяване на лечението, еволюция при лечение), наличие на системни или неставни прояви;

- значима история и съпътстващи заболявания;

- текущо клинично състояние (NAD, NAT, сутрешна скованост, функционални дефицити);

- БАСДАЙ, АСДАС;

- ниво на реагенти с остра фаза (ESR, количествена PCR);

- резултати от скрининг за туберкулоза (включително резултат от теста на Квантиферон), мнение на пулмолога в случай на положителен резултат;

- резултати от тестове за вирусен хепатит В и С, становището на гастроентеролога или инфекциозния лекар в случай на положителен резултат;

- други съответни лабораторни тестове;

- оценка на степента на остеоартикуларни лезии (образна диагностика: радиологично/ЯМР);

- обосновка на препоръката за лечение с биологични агенти (проверка на изпълнението на критериите на протокола);

- препоръчителен биологичен препарат: международно общо наименование и търговско наименование, уточняващо дозата и схемата на лечение;

- появата и развитието в случай на посттерапевтични нежелани реакции, усложнения, съпътстващи заболявания.

Въпросникът BASDAI за глобална оценка на активността на заболяването от пациента се попълва директно от пациента във формуляра, който той подписва и датира лично.

За започване на биологична терапия се препоръчва да се получи второ становище от първичен лекар по ревматология от университетски център (Букурещ, Яш, Клуж, Търгу Муреш, Констанца, Крайова, Тимишоара) относно диагнозата, степента на активност на заболяването и необходимостта установяване на биологично лечение.

Лекуващият лекар има задължението да обсъди с пациента еволюционното състояние на заболяването, прогнозата и рисковете от усложнения, обосновавайки показанията за биологично лечение. Ще бъдат подробно описани както предвидимите ползи, така и потенциалните граници и рискове от тези терапии, ще бъдат обсъдени различните налични възможности за лечение (препарати и режими), както и необходимото наблюдение, така че пациентът да бъде напълно информиран за всички аспекти на лечението. биологично препоръчително. Лекуващият лекар ще изиска от пациента да подпише декларация за информирано съгласие за препоръчаното лечение, която ясно ще включва международното общо наименование и търговското наименование на препоръчания препарат и ще бъде лично подписана и датирана от пациента. Съгласието е задължително при започване на биологично лечение, както и по време на него, ако: терапевтичният режим е променен (международно общо наименование или търговски препарат, доза или честота на приложение) или пациентът е взет под грижата на друг лекуващ лекар. Лекуващият лекар има задължението да запази оригинала на информираното съгласие.

---