Курс по акушерство и гинекология - V
Документи
Курс по акушерство и гинекология
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
Диагностика на бременността Бременността е физиологично състояние, но малко диагнози са по-важни от бременността и включват силни чувства като радост или отчаяние. За всеки лекар, който оказва помощ на жена по време на фертилния период, знанието за възможна бременност е от съществено значение при установяването на поведението - независимо от друго патологично състояние - и в медико-правните последици.
Диагнозата на бременността обикновено е лесна за установяване. При този подход е важно убеждението на пациента, че е бременна или не. За съжаление обаче в много случаи идентифицирането на бременността е трудно или може да има морфологични/функционални промени, които имитират бременността.
Има три степени на сигурност в диагностичния подход: презумпция, вероятност и безопасност (положителна диагноза). Подходът се основава главно на предполагаеми симптоми/признаци, особено в първата част на бременността.
I. ИСТОРИЯ, КЛИНИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ Признаците и симптомите често се преплитат, елемент може да бъде симптом, ако е възприет от пациента или признак, ако е идентифициран от лекаря (пример: аменорея, МАФ, увеличаване на обема на корема, кожни промени, гърди, маточни контракции) . Затова групираме признаците и симптомите в същата категория по-долу.
A. AMENOREEA Това е най-честата причина за консултация. Това е важно в случай на рязко спиране на менструацията при жена в репродуктивна възраст с редовни цикли предварително, 10 дни след очакваната дата на менструацията. Бременността аменорея се поддържа от естроген и прогестерон, секретирани от плацентата.
Някои елементи могат да усложнят диагнозата: бременността може да настъпи при младо момиче преди менархе; метрорагия по време на бременност може да се обърка с менструация; аменореята, от друга страна, може да бъде причинена от други ситуации навън
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
Б. ДОБРОЧНИ ПРОЯВИ Страхотно повръщане - обикновено се появява в 6 AS (изчезва след 6-12 седмици), семанифест в първата част на деня, за няколко часа, но може да продължи или да се появи и друг път. Етиологията е неясна.
Други промени в храносмилането са: сиалорея; вкусови промени; промени в апетита; киселини в стомаха; запек.
В. УРИНАРНИ НАРУШЕНИЯ Полакиурията се обяснява с увеличаване на матката (което оказва натиск върху пикочния мехур) и уринарния поток (полиурия). С напредването на бременността матката се превръща в коремен орган и полякиурията намалява. Той се появява отново към края на бременността, когато презентацията упражнява натиск върху пикочния мехур.
Г. ОБЩИ/НЕВРОФИЗИЧНИ ПРОЯВИ Умора - често в началото на бременността, свързано със сънливост. Невропсихични промени - преувеличена емоция, раздразнителност. Повишаване на базалната температура: 37,1-37,7C. Усещания за подуване на корема, оток.
Д. ПЕРЦЕПЦИЯ НА ФЕТАЛНИТЕ МИКРИ Бременната жена възприема феталните микроби при 16-20 AS - многоплодни по-рано от първородните - като усещане за трептене в корема, с прогресивно нарастване на интензивността. Това е важен елемент за установяване на гестационната възраст, макар и доста приблизително.
Е. ПРОМЕНИ НА КОЖАТА Кожната хиперпигментация се обяснява със стимулирането на MSH (стимулиращ меланоцитите хормон): бялата линия става пигментирана и се превръща в черна; еритематозни области могат да се появят в различни области на тялото, често по бузите (дислокационна маска - хлоазъм) и в дланите; на различни места могат да се появят кафяви петна. Всички тези прояви са непоследователни.
Стриите могат да се появят на гърдите, корема, бедрата, седалището. Последните (еритематозни) се различават от тези, съответстващи на предишна бременност (перлено бяло).
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
Фигура 1.1 Modicri tegumentare n бременност.
Ж. СЪДОВИ ПРОМЕНИ Разширените вени, хемороидите са явления, обяснявани с предотвратяването на венозно връщане от бременната матка и с промени в колагеновата тъкан.
З. ПРОМЕНИ НА ГЪРДАТА са характерни за първородните:
увеличаване на обема/консистенцията; реея подкожна отрова - реер Халер; уголемяване на ареолата и нейната пигментация; Клубени на Монтгомъри - хипертрофични мастни жлези - няколко малки
ареоларни възвишения; зърната - уголемени, хиперпигментирани, леко изправени; коластра - гъста, жълтеникава течност, няколко месеца след началото на бременността -
може да се появи на изражението на зърното; стрии - при значително увеличаване на обема на гърдите.
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
I. УВЕЛИЧАВАНЕ НА ОБЕМА НА АБДОМЕНА Upup 12 SA матката се превръща в коремен орган и води до увеличаване на обема. Промените във формата на корема също зависят от позицията на жената - те са по-малко забележими в легнало положение.
височината на маточното дъно (с пикочен мехур в състояние на изтощение) е:
при 20 SA - при пъпа; между 20-34 SA - височина на маточното дъно (n cm) = SA брой; в срок - 33 cm.
Коремна обиколка (на нивото на пъпа), в срок = 92 cm.
J. ЦВЕТНИ ПРОМЕНИ ВЪВ ВАГИНАЛНАТА МУЗОЗА Вагиналната лигавица се превръща в тъмно синьо/лилаво червено и се втвърдява - знак Чадуик.
К. ЦЕРВИКАЛНИ ПРОМЕНИ Областта на кръстовището е лесно видима. Консистенцията на шийката на матката намалява от 6-8 SA - знак Тарние (промяна
консистенция от тази на носния хрущял до тази на устните).
Цервикалният канал се отваря наполовина и индексът може да бъде допуснат. Шийката на матката е в малки количества и се изследва под микроскоп върху острието,
има специфично разположение, характерно за прогестероновата стимулация.
Л. МОДИФИКАЦИИ НА МАТКАТА РАЗМЕРИТЕ са приближени за по-лесно изследване с тези на леко сравними, донякъде повтарящи се обекти:
6 SA - мандарина 8 SA - портокал 12 SA - грейпфрут (приблизително 8 см) По-късен контакт с коремната стена и към края с корема
2. ФОРМА през първите седмици увеличението засяга предно-задния диаметър; след това маточното тяло става почти кълбовидно. От пириформена форма тя става кълбовидна и почти сферична, запълвайки дъното на вагиналната торбичка (знатен знак).
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
3. СЪОТВЕТСТВАТ Матката става лепкава - еластична, като парче масло; при 6-8 SA еластичното тяло на матката и все още твърдата шия могат да бъдат идентифицирани като две независими образувания, тъй като те са обединени от провлака с ниска консистенция (знак Хегар).
М. КОНТРАКТИВНОСТ НА МАТКАТА Контракциите (Бракстън Хикс) са осезаеми, безболезнени, нередовни, могат да се увеличат в честота/интензивност в случай на масаж на матката. Честотата им се увеличава особено през нощта, в края на бременността.
Н. ПЛОДЕН БАЛОТ В средата на бременността обемът на плода е малък в сравнение с обема на околоплодните води и при палпация на корема може да се появи бала.
О. ФАТАЛНА ПАЛПАЦИЯ Във втората част на бременността контурите на плода могат да се палпират при коремен преглед на майката.
П. ВЪЗПРИЕМАНЕ НА ФЕТАЛНИ АКТИВНИ СМЕСИ (MAF) MAF, с променлива интензивност, се възприемат при 20 SA (по-рано от многоплодни), особено в случай на задна плацентарна инсерция.
R. АДИТАЦИЯ НА ФЕТАЛНИЯ КОРД Аускултацията с акушерския стетоскоп (Pinard, DeLee, фетоскоп) може да се извърши, започвайки от 17-22 SA. Нормалната честота е 120-160 bts/min. Фокусът на максимална интензивност варира в зависимост от позицията на плода.
Доплер ефектът позволява идентифициране на сърдечната дейност на плода от 8-10 SA (слаб пациент, предна матка).
А. ХОРМОНАЛНИ ИЗПИТВАНИЯ - HCG (ЧОВЕШКИ ХОРИОНЕН ГОНАДОТРОПИН) HCG е гликопротеинов хормон, секретиран изключително от ctresinciiotrophoblast и има подобна LH активност върху яйчниците (жълтото тяло) и тестисите (Leydig клетки). Състои се от две субединици: алфа (често срещана с LH, FSH, TSH) и бета (специфична).
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
Секрецията започва от деня на имплантацията с динамично удвояване на концентрацията за около два дни. Максималните стойности се получават на 60-70 дни и след това намаляват на 100-130 дни. Динамиката на урината на хормона е подобна на тази на плазмата.
Тестът за бременност включва идентифициране/дозиране на hCG (или бета субединици) в кръвта или урината чрез анти-hCG/анти-hCG антитела (ELISA, имунофлуорометрия, имунохроматография, RIA, имунорадиометрия). Очевидно тестовете, които идентифицират/дозират бета субединицата, са специфични.
Въпреки че се идентифицира в плазмата/урината 6-11 дни след овулацията, определянето на hCG не е достатъчно точно, за да бъде надеждно доказателство за бременност (както е споменато по-късно в диференциалната диагноза). От друга страна, особено изследванията на урината могат да бъдат фалшиво отрицателни в около 25% от случаите.
Дозирането на HCG е важно за диагнозата (поради динамиката) и при: извънматочна бременност, трофобластична болест, аборт (остатъчен трофобласт).
Фигура 1.2. Диагностика на вътрематочна бременност чрез вагинален ултразвук при 6 SA.
V. Курс на Tica по акушерство и гинекология. Диагностика на бременността.
1. Ехография на корема идентифицира бременност след 5 SA: 6 SA - гестационна торбичка; 7 SA - ембрионални ехо; 8 SA - хориоидеална глава/сплетения, сърдечна дейност; дължината
craniocaudal оценява гестационната възраст с приблизително 4 дни до 12 SA.
2. Ендовагиналният ултразвук предоставя информация седмица по-рано: 4 до 4 дни - гестационна торбичка; 6 SA - сърдечна дейност.
От 14 SA феталните сегменти и скоро след това плацентата в образуване се идентифицират.
3. Ултразвуковото изследване предлага други диагностични елементи: броят на ембрионите/дъщерите; определяне на гестационна възраст (частично вече споменато); понятия за морфометрия; фетална биометрия и фетален растеж; презентация; характеристики на околоплодната течност; позиция на плацентата и знаци.
4. Установяват се и някои ненормални ситуации: извънматочна бременност; ясно яйце; ди