Кърмене в условията на новороденото отделение за интензивно лечение; Списание Гален

Д-р Михаела Ниша, педиатричен специалист, международен сертифициран консултант по лактация, президент на Румънската асоциация на консултантите по кърмене

Кърменето се счита за златен стандарт в храненето на кърмачета и малки деца. Още по-важно е да кърмите и кърмите, тъй като става дума за дете, често недоносено новородено, постъпило в Интензивното отделение за новородени (TINN). Статията има за цел да представи два случая на консултации за кърмене за майки с деца, хоспитализирани в TINN. Ще се акцентира върху спецификата на консултирането в Румъния, в условията на интензивно лечение.

Ключови думи: кърмене, интензивно лечение, новородено

Кърменето се счита за златен стандарт по отношение на храненето на кърмачета и малки деца. Кърменето и кърменето с човешко мляко е още по-важно, когато се отнася за деца, приети в отделението за интензивни грижи за новородени (NICU), особено за недоносени бебета. Тази статия има за цел да представи някои случаи на консултации по кърмене, предлагани на майки с деца, хоспитализирани в NICU. Ще се фокусира върху специфичните условия на нашата страна и на NICU.

Ключови думи: кърмене, интензивно отделение за новородени, новородено

Консултациите за кърмене за майки с деца, приети в Интензивно отделение за новородени на Спешна болница за деца „Мария Кюри“ е доброволчески проект на Асоциацията на консултантите по кърмене в Румъния, който има за цел да предостави информация от сертифицирани специалисти в поле (обикновено IBCLC сертифициран медицински персонал - международен съвет, сертифициран консултант по лактация) на седмична база.

Започвайки от есента на 2014 г., със съгласието на началника на отделението - д-р Каталин Карстовяну, доброволческата програма стартира в интензивното отделение за новородени, малко след като беше открита.

Приложено е използването на лист за наблюдение при лактация, в който са отбелязани конкретните данни от консултирането и е проследено развитието на лактацията и кърменето.

ЛИСТ ЗА НАБЛЮДЕНИЕ НА КРЕМЕТО - Интензивно отделение за новородени "Мария Кюри"

МАЙКА ДАННИ ЗА КОНТАКТ

Име и фамилия майка

Причина за консултация

ИСТОРИЯ НА МАЙКАТА

PB. МЕДИЦИНСКИ (щитовидна жлеза, диабет, анемия, хипертония, д-р Sjogren, дистрофия на яйчниците, проблеми с плодовитостта, лутеином, аномалии на хипофизата, хирургия на гърдата, лъчетерапия на гърдата, рак на гърдата, задържане на плацентата, следродилен кръвоизлив, затлъстяване, недохранване, пушене, алкохол, наркотици)

ПАРИТЕТ (ако има други деца, възраст, продължителност на кърменето, проблеми)

РАЖДАНЕ (вагинално, цезарово сечение, вид анестезия, усложнения)

Доене на гърдата (единична, двойна помпа, марка, честота, количество на доене)

(подробно, надясно/наляво, набиране)

Размер, симетрия, хипоплазия, възпаление, образувания, задръствания

ОПИСАНИЕ НА NIP/ОБЛАСТ (подробно, дясно/ляво)

Външна/гладка/пъпна, болка, чувствителна/болезнена, спазъм на съдовете, розова/бяла ареола

ИСТОРИЯ НА БЕБЕТО

ИМЕ И ФАМИЛИЯ

МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМИ (анатомия на устната кухина - небце, език, устна спирачка, лингвална спирачка, рефлекс на гърлото, смучене на пръстите)

МЕТОД ЗА АДМИНИСТРАЦИЯ НА ХРАНИТЕ (сонда, гърди +/- силиконово зърно, бутилка)

НАБЛЮДЕНИЕ НА СМАЧКА (позиция, ритъм на темпото, редовно преглъщане, майката се чувства добре в позицията, бебето е доволно след хранене, поведение при кърмене)

Представяне на случая I

Пациент Г.А., на 35 години.

От личните патологични предшественици споменаваме: начало през 2007 г., в рамките на първата бременност, получена по естествен път, на 6 седмици, с тромбоцитопения 85 000. Последващите хематологични изследвания до 14-седмична възраст препоръчват прекъсване на бременността. По време на аборт - тромбоцити 10 000, пациентът се нуждае от 5 дни лечение с дексаметазон и трансфузия с единица маса на тромбоцитите. След прекъсване на бременността лечението с дексаметазон следва 3 месеца, след това 2 месеца неблагоприятен преднизон. Това беше последвано от намалени дози кортикостероидна терапия, след това цитостатично лечение с винкристин за 3 дози на една седмица, 3 седмици. Първоначално се получи добър отговор, след това на 2-3 месеца се появи рецидив на тромбоцитопения. Пациентът не е провеждал никакво лечение до 2011 г. През този период пациентът е имал обилно менструално кървене, венци, нива на тромбоцитите между 10 000-35 000.

През 2011 г. той се лекува с медрол в продължение на месец, след което дозите се намаляват с неблагоприятна еволюция. След това се лекува с тромбопоетин в продължение на 2 месеца за спленектомия.

През януари 2012 г. се извършва спленектомия. Първоначално тромбоцитите се увеличават до 500 000, след което намаляват и се стабилизират на 50 000. Майката не е последвала никакво лечение. През 2015 г. майката забременя по естествен път. В началото на бременността тромбоцитите са били 90 000, след което са намалели от 50 000 на 15 000 в края на третия триместър. През третия триместър, седмица 32, ултразвукът на феталната морфология показва масивен вътречерепен кръвоизлив, засягащ половината от дясното полукълбо. Цезарово сечение с 4 дози дексаметазон се препоръчва преди операцията.

При раждането SA-4 на 1 мин., 7 на 5 мин., GN-2500 г. Първоначално тромбоцитите на новороденото са 9000. Беше кърмена. Въпреки лечението с тромбоцитна маса, няколко дни по-късно се появиха имуноглобулини, дексаметазон, белодробно, храносмилателно и вътречерепно кървене, което наложи преместването на новороденото в отделението за интензивно лечение на новородените в Детска спешна болница "Мария Кюри", Букурещ . След постъпване в интензивно отделение се проверява литературата относно положението на новороденото и се решава да се преустанови кърменето.

Въз основа на заключенията на тази статия медицинският екип, занимаващ се с новороденото, решава да спре кърменето, особено в контекста, в който новороденото реагира трудно на приложеното лечение, като хеморагичните прояви са много сериозни. След прекратяване на кърменето еволюцията на новороденото беше видимо по-добра, нивата на тромбоцитите се увеличиха и не се появиха нови хеморагични огнища. За да се управлява ситуацията от гледна точка на храненето на детето, се свърза с д-р Hauschner. Въпреки че кърменето е спряно, майката на бебето продължава да изцежда кърмата, поддържайки млечната секреция.

Въпросите на д-р Хаушнер бяха:

Антитромбоцитни IgA антитела от кърмата могат да се дозират?
Има термична процедура, чрез която тези антитела могат да бъдат унищожени?
Какво препоръчвате на майка си относно кърменето в бъдеще?
Може ли майка ми да дари кърма? Има опасност за друго дете, ако получи това мляко?

Неговият отговор беше:

Отговорът на д-р Хаушнер беше много полезен за последващата ориентация на диетата на бебето, но също така и за съветите на майката относно поддържането на лактацията. Отговорът му беше обсъден с екипа от лекари, които се занимаваха със случая и решиха, че е твърде рисковано да се възобнови кърменето.

Въпреки че майката продължава да изцежда мляко в продължение на месеци, след като бебето вече не е кърмено, чувството на майката за тежкото кървене на бебето по време на кърмене е една от вината. Ако беше възможно да дарите млякото на други деца, майката би искала да го направи, но установявайки, че даряването не е възможно, бяха проведени първите дискусии с майката относно възможностите за отбиване.

Заключения за представяне на делото I

Описаният случай навежда на мисълта за последиците от хроничните заболявания върху динамиката на кърменето, върху генерирането и влошаването на сериозни здравословни проблеми при новороденото. Това може да се превърне в една от ситуациите, при които рисковете от кърмата са по-големи от ползата и тези рискове се запазват в случай на даряване на кърма. Необходимо е да се обмислят и да се намерят методи за подпомагане на емоционалната и психологическата част на майката, която произтича от чувството да нарани собственото си дете чрез кърмене. Препоръчително е майката да започне психологическо консултиране, особено след като рискът от дете с увреждания по-късно е много висок в контекста на масивен вътречерепен кръвоизлив.

Представяне на случая II

Впоследствие количествата кърма леко се увеличиха. За известно време новороденото получава малки количества кърма, което позволява на майката да увеличи лактацията и да съхранява кърмата много бързо. За да може бебето да премине към гърдата в бъдеще, е важно майката да стимулира и поддържа секрецията на мляко чрез често изцеждане. По време на кърменето е важно млечната секреция да се стимулира извън неговите нужди, за да му е лесно да получи необходимото количество, докато не практикува сучене. Успоредно със стимулирането на лактацията се препоръчва майката да стимулира смукателния рефлекс на детето, дори и в периода на храносмилателна непоносимост или сонда чрез нехранително смучене - смучене на пръста чисто или с ръкавица или залъгалка. До 40-седмична възраст сученето се счита за незряло.

Техники, които могат да помогнат за ефективността на новороденото в гърдите:

Гърдата може да се дои преди хранене, докато се стимулира рефлексът за изтласкване на мляко и след това бебето може да се прикрепи. Тази техника би намалила времето за смучене без хранене и би увеличила ефективността на кърменето.
По време на кърменето другата гърда може да бъде доена. Въпреки че това е по-трудна процедура, която изисква обучение (от една страна майката позиционира новороденото върху едната гърда и в същото време поддържа помпата от другата гърда), тя повишава ефективността на сученето, като задейства рефлексите за изтласкване на млякото, които присъстват и в двете гърди. същото време. В тази ситуация може да е полезно да използвате бюстие, за да поддържате помпата в контакт с гърдата.
По време на кърменето се препоръчва майката да бъде инструктирана да наблюдава и идентифицира прехвърлянето на мляко на бебето. Майката може да използва техниката на компресиране на гърдата, когато кърменето вече не е ефективно за увеличаване на трансфера на кърма.
След сучене се препоръчва майката да дои, за да поддържа по-висока продукция, отколкото е необходимо на бебето.

Когато състоянието на бебето позволява, се преминава към кърмене. Първоначално кърменето се допълва от хранене от шише, след което количествата и честотата на добавяне с мляко, хранено от шише, намаляват. В хоспитализирани случаи скалата може да бъде тествана с помощта на високоефективно оборудване, за да се оцени количеството мляко, консумирано в гърдите. Има ситуации, при които добавянето на гърди се извършва с методи, различни от бутилката, за да се избегне рискът от объркване между гърдата и зърното и рискът да се научи различен механизъм на смучене на бутилката в сравнение с гърдата. Алтернативни методи за допълване на недоносени или доносени бебета са бебешката чашка и храненето с пръсти. Това са прости методи, които могат да се научат от родителите на детето, за да го хранят.

В Румъния те се използват много малко, те са по-малко известни, обикновено добавянето се извършва с бутилката. Бебето беше изписано, когато беше изключително кърмено и продължи дълго време.

Заключения за представяне на казуса II

Решението да се премахне майка, която се сблъсква с проблеми с кърменето в контекста, в който новороденото е било прехвърлено в интензивно отделение за новородени с диагноза сепсис, показва голяма липса на информация за медицинските сестри за кърменето.

Ситуацията на майката беше ясна, при която се препоръчва да се поддържа млечна секреция, за да се увеличат шансовете за оцеляване на тежко болното недоносено новородено. В тези ситуации майката трябва да бъде прехвърлена с детето.

Раздялата с детето, особено когато е в критично състояние, е голям стрес за майката, която се чувства безпомощна и не може да помогне на детето си с нищо. Поддръжката на кърменето и дори намирането на начини кърмата да достигне до новороденото е показана както за бебето, така и за майката.

Дори в ситуации, когато майката не е с бебето, то може да се възползва от кърменето. Ако това не е възможно, важно е майката да не изхвърля коластрата, а да я пази, за да може да я даде на новороденото по-късно.

Използването на достинекс за аблация се извършва само в много редки ситуации, когато други методи са изчерпани, а не като първа стъпка. Решението за отбиване трябва да бъде информирано решение, при което майката разбира ползите и рисковете.

Възможно е след използване на достинекс възобновяването на кърменето вече да е невъзможно и майката да съжалява за това. [2]

Достинекс може също да има възможни нежелани реакции: замаяност, главоболие, ортостатична хипотония, кървене от носа.

В същото време няма рандомизирани проучвания за определяне на необходимата доза достинекс за аблация. [1]

Избраното решение не се препоръчва от нито един официален протокол, аблацията като метод за решаване на проблеми с лактацията показва липса на познания в областта, липса на информация за майката за рисковете и ползите от аблация и кърмене, особено в случай на на недоносено новородено с диагноза сепсис.

Предложението за лактация е важно, независимо от причината за спиране на лактацията. Има ситуации, в които майката съжалява, че е спряла кърменето, но не знае, че то може да бъде възобновено. Много по-често от обикновено тези ситуации се случват в отделенията за интензивно лечение.

За възобновяване на лактацията предимството беше, че спирането на лактацията настъпи близо до раждането, период, когато нивата на пролактин са много високи. [2]

Освен това фактът, че при първата екстракция на мляко са получени 2 ml, е добър знак за възобновяване на лактацията.

Мотивирането на майката през целия процес на кърмене е важно. Количествата извлечена кърма се увеличават, но не от един ден на следващия, но са нужни седмици, за да се види напредъкът. Нормата на доене 6-7 пъти на ден може да бъде изтощителна за майка с новородено, хоспитализирано в интензивното отделение.

В отделенията за интензивно лечение у нас няма обичайна практика, при която кенгуру да се извършва за недоносени бебета. В представената ситуация, но също така и в други ситуации, майката се движи между личния си дом, домакина или друг етаж на болницата и кутията, където е детето й, където може да дои. Поддържането на ритъма на доене на 3-4 часа е трудно с течение на времето, особено след като пътищата, направени до болницата, се добавят към тези интервали. Положението на майките с деца в интензивното отделение е особено, тъй като майките са много по-склонни към депресия. Това е още по-важно, тъй като депресираната майка много трудно намира ресурси, за да може да продължи процеса на поддържане на лактацията.

Пример за библиография I:

Хагит Хаушнер, Нурит Розенберг, Ури Селигсон, Рафаел Менделсон, Арье Симондс, Яков Шиф, Яков Шахтер, Шрага Авинер, Нечама Шарън, Кръв 2015, 126: 661-664.

Пример за библиография II: