Криоглобулинемия Ревматология Ръководство за заболявания

може бъде

цироглобулинемия характеризира ли се? от наличието в кръвта на криоглобулини, хапчета cialis анормални протеини, които се утаяват? обратими, когато плазмата се поддържа? при температури под 37 градуса по Целзий и отново стават разтворими, ако кръвта се връща към нормалната температура?.

Криоглобулините могат да се свързват с комплементни фракции или други пептиди и могат да образуват имунни комплекси. Те не са специфични за определено състояние, но могат да се появят при различни неопластични, възпалителни или хематологични заболявания. Отлагането на криоглобулини под формата на имунни комплекси в стената на малки и средни съдове постига криоглобулинемичен васкулит. Има 3 основни типа криоглобулини: тип I - характерен за моноклоналната гамопатия (IgG или IgM) от макроглобулинемия или множествена миелома на Waldenstrom (моноклонална криоглобулинемия с IgA или само леки вериги рядко е описан), тип II и III - които, за разлика от моноклоналния състав от тип I, се считат за „смесени“ поради състава на IgG и IgM. В повечето случаи на криогобулинемия тип II (90% е свързано с инфекция с вируса на хепатит С), криопротеините се състоят от моноклонални IgM и поликлонални IgG. Случаите на криоглобулинемия от тип II, които не са свързани с HCV инфекция, се наричат ​​есенциална смесена криоглобулинемия (въпреки че е много вероятно те да бъдат свързани с друга неоткрита вирусна инфекция). Криоглобулинемия тип III, характеризираща се с поликлонални IgG и IgM, е свързана с хронични възпалителни заболявания (инфекции, автоимунни заболявания).

Разпространението на есенциална смесена криоглобулинемия е 1: 100 000 (счита се, че съществуващите данни подценяват действителното разпространение, тъй като криоглобулинемия често се съобщава при привидно здрави индивиди). Съотношението на жените към мъжете е 3: 1. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 42-52 години. Понастоящем се смята, че разпространението на есенциална смесена криоглобулинемия е тясно свързано с разпространението на HCV инфекция.

Криоглобулините не са специфични за конкретно заболяване: криоглобулините от тип I не активират каскадата на комплемента (така че са свързани с нормална комплементемия) и се срещат при лимфопролиферативни нарушения (множествен миелом, първична макроглобулинемия на Waldenstrom), новообразувания (левкемии, лимфоми) и синдроми което води до съдова утайка в микроциркулацията на крайниците, окото или мозъка). Криоглобулините от тип II и III са способни да свързват комплемента, свързани са с хроничен хепатит (особено HCV), васкулит на малки съдове (полиартериит нодоза, свързан с хепатит В, пурпура на Henoch-Schonlein), автоимунни заболявания (ревматоиден артрит), заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, синдром на Sjogen).

Криоглобулинемия може да се открие и при пневмония с микоплазми, кокцидиоидомикоза, малария, токсоплазмоза, вирусни инфекции (цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr, ХИВ, аденовируси), сифилис, лаймска болест, проказа, Q треска, бруцелоза, ендокардит, инфекция космени клетки, хронична лимфоцитна левкемия, пролиферативен гломерулонефрит, след ваксинация (експериментална след пневмококова ваксина).

Въз основа на техния състав криоглобулинемиите се класифицират в 3 вида:

Характеристики

моноклонални имуноглобулини, обикновено IgM тип

Състои се от единичен моноклонален имуноглобулин от тип IgM (понякога само леки вериги), който може да се екскретира с урината или да се натрупа в серума в случай на бъбречна недостатъчност.

Свързва се със злокачествени заболявания и хематологични заболявания (множествен миелом, макроглубулинемия на Waldenstrom, В лимфом).

IgM тип моноклонални и IgG тип поликлонални имуноглобулини

Той има поликлонален компонент - IgG, и моноклонален - IgM, който има функция на ревматоиден фактор. IgM може да разпознае непокътнат IgG или само Fab/Fc областите на IgG фрагменти.

Свързва се с вирусен хепатит С (> 80% от случаите).

поликлонални имуноглобулини тип IgM и IgG

Подобна е на криоглобулинемия тип II, с изключение на това, че е съставена от IgM и IgM поликлонални имуноглобулини.

При типове II и III на криоглобулинемия (наречена смесена есенциална криоглобулинемия), IgM компонентът има активност на ревматоиден фактор (свързва се с Fc частта на IgG), което прави всички пациенти с тези състояния положителни за ревматоиден фактор (често създавайки диагностично объркване). с ревматоиден артрит). През 2006 г. беше открито, че има редица криоглобулини, които имат хетерогенен състав (олигоклонални IgM и следи от поликлонални имуноглобулини) и имунохимична структура, която не може да бъде включена в нито един от трите класа, поради което тяхната класификация е предложена като вариант. II, III.

Криоглобулинемията също може да бъде класифицирана въз основа на връзката на синдрома с основното заболяване:

  • есенциална (идиопатична) криоглобулинемия, която не е свързана с нито едно заболяване
  • вторична криоглобулинемия, свързана с лимфопролиферативно, автоимунно или инфекциозно заболяване (напр. HCV)
  • смесени

  • криоглобулинемия тип I: системни признаци и симптоми на васкулит, синдром на хипервискозитет с неврологични прояви (световъртеж, объркване, главоболие, инсулт), съдова стаза (livedo reticularis, акроцианоза, гангрена на пръстите), сърдечно увреждане, тромботични явления капиляроскопски аномалии (дилатация, скъсяване, аномалии на ориентация или капилярна неоангиогенеза в нокътното легло).
  • криоглобулинемия тип II или III: съдова пурпура (вторична за васкулит на малки съдове), артралгии (болки в ставите), особено в проксималните интерфалангеални стави, метакарпофалангеални, колене и глезени, миалгии (мускулни болки), немембранирофлорозен кожен гломерулонефрит (вторичен за васкулит на средно големи съдове).

При физикалния преглед и параклиничните тестове може да се установи:

  • кожни прояви: исхемична некроза (40% при тип I, 0-20% при смесен тип), осезаема пурпура (15% при тип I, 80% при смесен тип), ливоиден васкулит (1% при тип I, 14% при тип III), индуцирана от студ уртикария (15% при тип I, 10% при тип III), хиперкератозни спикули в зони, изложени на студ, акроцианоза, капиляроскопски аномалии в нокътното легло
  • белодробни прояви: диспнея, кашлица, плеврален излив, плеврит, бронхиектазии
  • стомашно-чревни прояви: коремна болка, кървене, хепатомегалия или стигми на чернодробна цироза (палмарен еритем, съпътстваща циркулация по хълбоците, звездни ангиоми - "съдови звезди"), спленомегалия.
  • бъбречни прояви: реноваскуларна хипертония, нефротична протеинурия с оток, интралуминални криоглобулинови отлагания.
  • ставни прояви: артралгии (5% при тип I, 20-58% при смесен тип), откровен артрит и прогресиращи ставни деформации (редки)
  • прояви на централната нервна система: сензомоторна невропатия, зрителни нарушения, мозъчен псевдотумор, инсулт
  • други прояви: треска

Определената диагноза е целенасочената биопсия на засегнат орган (напр. Кожа, бъбреци). Анализът на полярна светлинна микроскопия на лилави лезии показва левкоцитокластичен васкулит. Директната имунофлуоресценция подчертава различни видове имуноглобулини и отлагания на комплемента, в зависимост от типа криоглобулинемия (например се откриват отлагания от тип II на IgG, IgM и компоненти на комплемента). Бъбречната биопсия при пациенти с криоглобулинемичен гломерулонефрит показва мембранопролиферативен модел, който трябва да се диференцира от лупусния нефрит (друго заболяване, при което имунните комплекси играят важна роля). Ако биопсията не може да бъде извършена, серологичният тест може да бъде красноречив.

Метод за определяне на криоглобулини

Кръвта, събрана за определяне на наличието на криоглобулини, трябва да се поддържа при телесна температура, докато се коагулира. След това пробата се центрофугира и кръвният съсирек се отстранява. След това останалият серум се поддържа при 4 градуса по Целзий в продължение на няколко часа-дни, докато се наблюдава утаяване (тип I обикновено се утаява през първите 24 часа при концентрации над 5 mg/ml, а тип III може да изисква 7 дни до утаяване, при концентрации под 1 mg/ml). Пробата отново се центрофугира и криокритът (обемът на утайката, изразен като процент от серума, зает от криопреципитата) впоследствие се анализира чрез спектрофотометрия (за определяне на концентрацията) и имунохимия (за идентифициране на компонентите на криоглобулина). Фалшиво отрицателните резултати са често срещани в лабораториите с липса на опит в получаването и обработката на кръвни проби за определяне на серумни криоглобулини.

Неспецифичните серологични тестове за криоглобулинемия II или III могат да бъдат полезни: първа индикация за наличие на смесена криоглобулинемия е изключително ниското (почти неоткриваемо) ниво на С4. Освен това, тъй като моноклоналният компонент на криоглобулинемия от тип II има почти неизменно активност на ревматоиден фактор, пациентите ще бъдат серопозитивни за RF. Въпреки че титърът на ревматоидния фактор корелира с натоварването на имуноглобулин при пациенти с криоглобулинемия и може да се използва за наблюдение на пациентите, клиничните симптоми са слабо корелирани с нивата на FR или криокритус. Титърът на 2-те параметъра остава висок дори след като заболяването стане стационарно след лечение, поради което не трябва да се използва като терапевтичен еталон.

Реагентите с остра фаза, като ESR и С-реактивен протеин, са повишени при пациенти с криоглобулинемия (при тези с тип I ESR може да бъде значително увеличена поради излишък на циркулиращи имуноглобулини).

Други полезни параклинични тестове са: кръвна картина (може да покаже анемия и, в случай на съпътстваща инфекция или левкемия, левкоцитоза), обобщение на урината (подчертава увреждане на бъбреците), чернодробни функционални тестове (показва чернодробна цитолиза, в този случай ще се извърши вирусна серология ), ANA - антинуклеарни антитела (положителни в случай на колагеноза), хипокомплементемия (особено ниски нива на C4), електрофореза на серума и урината (за съмнение за моноклонална гамопатия), вискозитет на кръвта.

Имаджистично, рентгенографията на гръдния кош може да покаже интерстициален или плеврален излив, ехокардиография - инфекциозен ендокардит и ангиография - васкулит (което се потвърждава биоптично). КТ се препоръчва само в случай на съмнение за неоплазия.

Диференциалната диагноза се прави с: антифосфолипиден синдром, вирусен хепатит (A, B, C), хронична лимфоцитна левкемия, синдром на Churg-Strauss, цироза на черния дроб, гигантски клетъчен артериит (Horton temporal arteritis), остър гломерулонефрит, гломерулонефрит, уремичен хемолитичен синдром, неходжкинов лимфом, микроскопичен полиангиит, множествен миелом, нодуларен полиартериит, саркоидоза, серумна болест, системен лупус еритематозус, хипергамаглобулинемия на Валденстрем.

Лечението на основното заболяване е оптималният подход, който осигурява дългосрочно разрешаване. В същото време ще се опитаме да ограничим утаяването на криоглобулини и възпалителния процес, вторичен за съхранението на имунни комплекси в съдовите стени. Безсимптомната криоглобулинемия не изисква лечение. Някои автори препоръчват отлагане на терапевтичната интервенция до появата на неврологични или бъбречни прояви. Вторичната криоглобулинемия се контролира най-добре чрез лечението на основното заболяване. В противен случай криоглобулинемията се лекува с имуносупресори.

Лечението с лекарства може да включва:

  • нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - при пациенти с артралгии
  • имуносупресори: кортикостероиди, циклофосфамид (Cytoxan, Endoxan), азатиоприн (Imuran), хлорамбуцил - в случай на васкулит, бъбречни, кожни или неврологични увреждания
  • плазмафереза ​​- запазена за тежки животозастрашаващи усложнения поради криопреципитация или хипервискозитет на кръвта; Препоръчва се едновременно приложение на високи дози кортикостероиди и цитотоксични агенти за намаляване на производството на имуноглобулин.
  • интерферон пегилат алфа (peg-IFN) и рибавирин - при пациенти със свързана с хепатит С криоглобулинемия; благоприятни резултати са отчетени и при пациенти с нискостепенни лимфоми (лениви лимфоми) и хронични миелогенни левкемии
  • ентекавир - при пациенти със свързана с хепатит В криоглобулинемия
  • ритуксимаб - при криоглобулинемии с васкулитни явления, периферна невропатия, артралгии, В-клетъчни лимфоми, бъбречно увреждане

  • исхемични събития
  • инсулт, гърчове, кома
  • слепота
  • миокарден инфаркт, перикардит, застойна сърдечна недостатъчност
  • дихателен дистрес
  • стомашно-чревно кървене
  • остра бъбречна недостатъчност
  • некроза на кожата, гангрена

Прогнозата за криоглобулинемия зависи от основното заболяване (напр. Неходжкинов лимфом, вирус на хроничен хепатит С). Средната преживяемост е 50% на 10 години след поставяне на диагнозата. Инфекциите и сърдечно-съдовите увреждания са основни фактори за заболеваемостта. Преживяемостта при криоглобулинемии с бъбречно увреждане е 60% на 5 години и 30% на 7 години; около 1/3 от пациентите преминават в клинична ремисия, останалите имат бавна прогресивна еволюция с периодични обостряния.