Краниофарингиоми; Страница 2 от 2; Списание Гален
Д-р Елена-Юлияна Паску, специалист по ендокринология,
Болница Санамед Букурещ
Краниофарингиомите са доброкачествени тумори, характеризиращи се с бавно развитие в седловината и параселарната област с максимална честота между 40 и 44 години. Има два хистопатологични типа, адамантиноматозен тип и папиларен тип. Папиларен тип се среща при възрастни пациенти. Широкият спектър от краниофарингеални прояви се развива през годините и включва зрителни, ендокринни, хипоталамусни, неврологични и невропсихични прояви. В момента основната възможност за лечение е хирургична ексцизия, последвана от лъчетерапия в случай на остатъчен тумор. Независимо дали се препоръчва пълна или частична резекция, това решение трябва да бъде индивидуализирано предвид размера на тумора (напр. Хипоталамусна инвазия). Въпреки че цялостната дългосрочна преживяемост е добра, тя често се свързва със значителна заболеваемост. Ендокринните нарушения изискват внимателно заместване и метаболитните последствия трябва да бъдат лекувани ефективно. Периодичното наблюдение от мултидисциплинарен екип е предпоставка за постигане на оптимални резултати при тези пациенти.
Ключови думи: краниофарингиом, лечение, диагностика
Краниофарингиомите са доброкачествени тумори, характеризиращи се с бавно развитие в селарната и параселарната област с максимална честота между 40 и 44 години. Има два хистопатологични типа, адамантиноматозен и папиларен тип. Папиларен тип се среща почти изключително при възрастни пациенти. Широкият спектър от прояви на краниофарингиом се развива през годините и включва зрителни, ендокринни, хипоталамусни, неврологични и невропсихологични прояви. В момента основната възможност за лечение е хирургична ексцизия, последвана от лъчетерапия за остатъчен тумор. Независимо дали се препоръчва пълна или частична резекция, това решение трябва да бъде индивидуализирано, като се има предвид степента на тумора (напр. Хипоталамусна инвазия). Въпреки че цялостната дългосрочна преживяемост е добра, тя често се свързва със значителна заболеваемост. Ендокринните нарушения изискват внимателно заместване и метаболитните последствия трябва да бъдат лекувани ефективно. Редовното наблюдение от мултидисциплинарен екип е предпоставка за постигане на оптимални резултати за тези пациенти.
Ключови думи: краниофарингиом, лечение, диагностика, усложнения
Въведение
Краниофарингиомите са редки доброкачествени тумори, получени от клетъчните остатъци от торбичката на Rathke, по линия от назофаринкса до диенцефалона. Повечето от тези епителни тумори се намират в небесната, пара- и супраселарната област [18,31,34]. В Съединените щати краниофарингиомите представляват приблизително 2,5-3% от мозъчните тумори с честота (IR) 1,1-1,3 на милион [5,31,34]. Неотдавнашен анализ изчислява общ IR от 1,34 за всички възрасти [45]. Около половината от случаите се наблюдават при възрастни с IR пик на възраст между 40 и 44 години, според данни от датско проучване [45]. Съотношението между мъжете и жените е 1,1-1,4: 1 [45]. Въпреки че краниофарингиомите се считат за доброкачествени тумори, често инфилтрацията на съседни структури, като хипофизата, хипоталамуса, зрителните нерви, кръвоносните съдове или третата камера, причинява значителна заболеваемост и смъртност. Следователно, пациентите имат широк спектър от симптоми, които често са постоянни или могат да бъдат изострени от терапията. Поради тяхното инфилтративно поведение в растежа и склонността им да се повтарят, лечението често е предизвикателство.
патогенеза
Краниофарингиомите се представят като два основни хистологични подтипа, адамантиноматозния и папиларния тип, но също така са докладвани преходни и смесени варианти [10,39,68]. Адамантиноматозният тип може да се развие във всички възрасти, докато папиларният тип се среща почти изключително при възрастни, обхващащ приблизително 14-50% от туморите в тази възрастова група [2,34,68]. Папиларният тип рядко показва калцификации, като цяло е добре ограничен и в сравнение с инфилтрацията на адамантиноматозния тумор на околната тъкан е по-рядко срещан [10,68]. Макроскопски краниофарингиомите са предимно кистозни или смесени лезии, въпреки че могат да се появят и солидни лезии. Размерът на тумора варира от малки, солидни, добре ограничени тумори до големи мултилокуларни кисти, които нахлуват в турското седло и изместват съседните мозъчни структури [10,34]. Повечето тумори са разположени в седловидната/параселарната област с удължаване на супраселарната туморна маса. По-малък брой тумори са ограничени до турското седло или се появяват в третата камера или в оптичната система [63].
Молекулярната патогенеза на краниофарингиомите остава до голяма степен неизвестна. При пациенти с мутации в адамантиноматозния вариант на бета-катениновия ген CTNNB1 са идентифицирани мутантни форми, устойчиви на разграждане на бета-катенин [6,8,35,56]. Изследвания върху гризачи показват, че постоянното активиране на сигналния път Wnt, което води до високи нива на експресия на бета-катенин, причинява образуването на тумори на хипофизата, подобни на човешки адамантиноматозен краниофарингиом. По този начин, реактивирането на сигналния път на Wnt може да бъде фактор в патогенезата на адамантиноматозните краниофарингиоми [20]. Образуването на кисти и техния размер изглежда са свързани с експресията на карбоанхидраза IX, ензим, който причинява производството на течности. Въпреки това, регулаторните механизми при тумори, свързани с този ензим, все още не са изяснени [50].
Клинични проявления
Диагностична
Подозрението за краниофарингиом се основава на клинични и рентгенологични находки. Диагнозата се доказва окончателно чрез хистологично изследване. Предложение за поставяне на първоначална диагноза при пациенти със съмнение за краниофарингиом е представено в таблица 2.
♂)/естрадиол (♀), серумна осмолалитет, осмолалитет на урината
Повечето възрастни пациенти имат дефицит на зрителното поле и признаци на хипопитуитаризъм [25]. Следователно зрителното поле и оценката на зрителната острота са важни за определяне на всеки дефицит и за установяване на първоначалните стойности. Освен това е необходимо изследване на оптичните дискове, за да се изключи папиларен оток и се препоръчва да се оцени предизвиканият визуален потенциал. Ендокринната оценка трябва да включва оценка на предните и задните функции на хипофизата. Трябва да се докладват индикативни признаци и симптоми за хипопитуитаризъм, включително безвкусен диабет. Определете базалния ACTH и кортизол, TSH и свободната фракция T4, LH и тестостерон при мъжете и FSH и естрадиол при жените, IGF-1 и пролактин, както и серумна йонограма, серумна осмолалност и осмолалитет урина. Трябва да се извършват динамични ендокринни изследвания в зависимост от резултатите и индивидуалната клинична ситуация.
Лечение
Липсват проспективни и контролирани проучвания, сравняващи различни стратегии на лечение при възрастни пациенти. Повечето данни идват от ретроспективни анализи на смесени популации пациенти с началото на заболяването при деца и възрастни. Няма основани на факти насоки или ясен консенсус за най-доброто лечение на първични или рецидивиращи краниофарингиоми при възрастни. Както при децата, радикалният подход с пълна резекция на тумора и потенциалното лечение трябва да бъде балансиран с по-консервативен подход, за да се избегне значителна заболеваемост, свързана с лечението. Следователно, оптималното лечение винаги трябва да бъде индивидуализирано, като се вземат предвид например симптомите на пациента, възрастта, местоположението и степента на тумора. Ендокринните и метаболитните усложнения трябва да бъдат лекувани преди всяка насочена туморна терапия, като операция. Това е особено важно при надбъбречна или щитовидна недостатъчност, както и при безвкусен диабет. Мултидисциплинарен екип от ендокринолози, неврохирурзи, радиотерапевти и офталмолози е от съществено значение за оптималното лечение на пациенти на всяка възраст [18,19,29].
Хирургично лечение
лъчетерапия
Други терапевтични възможности
Други възможности за лечение на преобладаващо кистозни краниофарингиоми включват интракистозна химиотерапия, имунологична терапия с блеомицин и интерферон-алфа, съответно [59]. Опитът с тези лечения се ограничава главно до пациенти в педиатричната популация. Обикновено тези опции са били използвани за временен туморен контрол в очакване на други терапии, като операция или лъчева терапия. Системната химиотерапия обикновено се счита за неефективна [34].
Повтаряща се болест
Лечение на рецидивиращо заболяване
Повтарящата се болест е трудна за лечение. Поради белези и сраствания, дължащи се на предишна операция или лъчение, степента на хирургичен успех при рецидивиращо заболяване е значително по-ниска, отколкото при първична хирургия, а пери- и следоперативната заболеваемост и смъртност са значително увеличени [16,33,69,70 ]. Следователно трябва да се има предвид тежестта на клиничните симптоми и се предлага повторната операция да се извършва само когато настъпят остри компресиращи ефекти [34]. При пациенти, които преди това не са били лекувани с RT, облъчването е друга възможност или на място, или в резултат на втора операция и изглежда, че RT е толкова ефективен при контролиране на рецидивиращи тумори, колкото при първично лечение [ 32]. Други опции включват процедури за контрол на кисти като аспирация, интракистозно облъчване или прилагане на блеомицин, животоспасяваща операция за спасяване на твърди наранявания или радиохирургия. Във всеки случай решенията за лечение на повтарящи се заболявания трябва да се вземат за всеки отделен случай.
Болестта и лечението на усложнения
Ендокринни усложнения
Очни усложнения
При възрастни нарушената функция на очите е често срещана при първото представяне [10,33,34]. След хирургична декомпресия дефицитите често се подобряват, но могат да останат непроменени или дори да се влошат [16,44,63]. В проучване на 173 пациенти, лекувани само с RT или след ограничена операция, се наблюдава подобрение на дефектите на зрителното поле или зрителната острота съответно при 36% и 30% след средно проследяване от 12 години [ 52]. При около една трета от предварително лекуваните пациенти проблемите се влошиха [52]. Оптичната невропатия след лъчетерапия не се развива чрез прилагане на прецизни RT техники и дози под границата на толерантност на оптичната система [23,52].
Метаболитни и хипоталамусни усложнения
Невропсихична и когнитивна дисфункция
Поведенческите проблеми и нарушените когнитивни функции са относително често срещани и допринасят за намаляване на академичните и професионални постижения, затруднения в поддържането на семейни и социални взаимоотношения, което води до загуба на качество на живот [9,34].
При пациенти, лекувани с RT, могат да се появят съдови лезии като аневризми и вторични мозъчни тумори [15,38].
Смъртност и дългосрочна прогноза
Контролът на туморния растеж и усложненията, свързани с болест или лечение, определят дългосрочната прогноза. Съобщаваната обща преживяемост варира от 89% до 94% за 5 години и от 85% до 90% за 10 години проследяване [33,63]. Общата смъртност обаче е три до пет пъти по-висока, отколкото при общата популация [57]. Понастоящем не е ясно коя терапевтична стратегия (напр. GTR или междинна сума или PR, последвана от лъчетерапия) е свързана с по-добра преживяемост [33,57] и дали хистологичният подтип е релевантен [68]. Повтарящото се заболяване обаче е значително свързано с повишена заболеваемост и смъртност, което води до по-ниски нива на оцеляване [29,33]. В допълнение към смъртността, причинена от самия тумор или от хирургично лечение, се увеличава смъртността от сърдечно- и мозъчно-съдови причини, както и от дихателни причини [4,61]. Следователно е от съществено значение да се оптимизира лечението на всякакви ендокринни и метаболитни последици от заболяването, за да се намали смъртността при тази популация от високорискови пациенти.