Кортикоиди в спешната медицина и когато са ясно посочени
При правилна употреба, дозировката, ефектите на кортикостероидите са много важни в спешната медицина и нежеланите реакции могат да бъдат избегнати.
По-рано кортикоидите бяха много гъвкави лекарства за спешни случаи, препарати с кортизон като глюкокортикоиди вече съществуват от много десетилетия. През първите няколко години се знаеше малко за ефектите и страничните ефекти на кортикостероидите, както и за правилното им използване и правилната дозировка. Широките познания през последните няколко десетилетия обаче доведоха до факта, че кортикоидите сега се използват специално за определени специфични показания. Преди всичко това включва остри алергични реакции - по-специално анафилактичен шок. Също като кортикостероиден спрей при респираторни аварийни ситуации като тежка астма, тежки остри обостряния на ХОББ и белодробен оток поради вдишване на дразнещ газ. И накрая, кортикоидите се използват и при хиперкалциемия, а в специални случаи и при септичен шок.
Кортикоидите са често срещани в спешната медицина
След успокоителни и симпатомиметици, днес в спешната медицина най-често се използват кортикоиди. Според Rossi et al. (1990) кортикостероид за инжекции (напр. 100 и 500 mg преднизолон усилвател), кортикоиди за заместване (напр. 100 mg хидрокортизон усилвател) и кортикоиден спрей.
Когато се лекува с кортикостероиди, общото правило „възможно най-висока доза за възможно най-кратко време“ намалява риска от странични ефекти. Относно разстройство на системата за контрол на надбъбречните жлези и последиците от хиперкортизонизма. Основните рискови фактори за усложнения са инфекциите. Но се препоръчва и повишено внимание при пептични язви, психози и захарен диабет.
Всички кортикоиди могат да се прилагат, като се вземат предвид еквивалентните дози. Важно е спешният лекар да документира и съобщи дозата, подготовката и времето на приложение на кортикостероида.
При кои индикации ефектите на кортикоидите имат смисъл
Поради съмнение за неспецифичен антитоксичен ефект, преди това са били използвани кортикоиди Отравяне Много често се използва - в наши дни само в няколко фармакологично разумни случая, като отравяне с витамин D. Поради антагонизма си към витамин D, кортикоидите почти се разглеждат като противоотрова и следователно трябва да допринесат Терапия на хиперкалциемия може да се използва.
В Лечение на отравяне с дим те на практика идват само след вдишване на дим да използвам. Първо пациентът трябва да получи няколко впръсквания с краткодействащ кортикостероиден спрей, след това 1 до 2 впръсквания на всеки 10 минути, което понякога може да предотврати белодробен оток. Впоследствие е необходимо поне 24-часово наблюдение.
Също в Синдром на раздразнителен газ В горните дихателни пътища на пациента първо трябва да се направят няколко вдишвания, след това 1 до 2 вдишвания на всеки 10 минути, а по-късно на всеки час инхалационни кортикостероиди (обикновено се използва спрей).
Е Белодробен оток Ако са настъпили кортикостероиди, високите дози кортикостероиди трябва да се прилагат системно: 500–1000 mg преднизолон интравенозно, повторете след 6, 12 и 24 часа, ако е необходимо. След това 150 mg на ден в продължение на два дни. През следващите дни от лечението, 75 mg всеки се разпределя през деня. След това преднизолонът трябва постепенно да се намалява и терапията с инхалаторни кортикостероиди да се премине към.
В терапията на тежка астматична атака Кортикоидите се използват заедно с бронхоспазмолитици и кислород. Beta2 симпатикомиметици трябва да се прилагат с дистанционни елементи, за да се поддържат възможно най-ниски системни странични ефекти по време на инхалационния път - при условие, че те са еквивалентни на предишната честота на използване на ултразвукови или жлезисти пулверизатори.
В различни проучвания преди няколко години това е причинено от употребата на кортикостероиди при остър миокарден инфаркт впоследствие до злокачествени сърдечни аритмии. Също така ползите от лечението с кортикостероиди, когато кардиогенен шок не може да бъде потвърдено към днешна дата, въпреки че проучванията със средни до много високи дози кортикостероиди (грамови граници!) все още са в ход. Според настоящото състояние на знанията, кортикоидите не трябва да се използват при инфаркт на миокарда и кардиогенен шок.
Септичен шок
Употребата на кортикостероиди продължава или се използва отново септичен шок има смисъл. В миналото септичният шок беше безопасна индикация за употребата на кортикоиди. Според проучвания на противното от Bone et al. (1987) използването им вече не се препоръчва. Въпреки това, въз основа на клиничния опит, употребата на кортикостероиди е изследвана отново и отново. Различни текущи разследвания най-накрая доведоха до преосмисляне. Доказано е например, че стероидите с ниски дози имат постоянен положителен ефект върху сепсиса и в някои случаи дори могат да намалят смъртността.
В допълнение към значително по-ниската доза кортикостероиди, началото на терапията и продължителността на терапията също са различни тук в сравнение с предишни проучвания: Вместо да започнат терапия след два часа в продължение на средно един ден, кортикостероидите сега са само след 23 часа и след това средно шест дни дадено. При което имаше промяна на парадигмата.
Днес кортикоидите не се използват при септичен шок поради техните противовъзпалителни или имуносупресивни ефекти. Вместо това те се използват под формата на заместителна терапия с кортизол в случай на "относителна надбъбречна недостатъчност". Това се основава на предположението, че нормалната надбъбречна кора (надбъбречна кора) вече не е в състояние да произвежда достатъчно кортизол в много стресови ситуации, като септичен шок ("относителна остра надбъбречна недостатъчност").
Изводът е, че септичният шок е свързан с по-висока смъртност. Например, използването на стероиди може да намали нуждата от вазопресори. Съвременната литература обаче предполага, че кортикоидите не подобряват смъртността. За това обаче са необходими допълнителни проучвания.
Кортикоиди за Спешна терапия
Остра криза на отхвърляне след трансплантация на органи: 500-1000 mg преднизолон
За остра слепота при гигантски клетъчен артериит: 1000 mg преднизолон вероятно няколко пъти
Остра надбъбречна недостатъчност: Адисонова криза, остро надбъбречно кървене, остра хипофизна недостатъчност или хипофизна кома, остра криза при АГС, както и остри стресови ситуации при пациенти с контролна верига на надбъбречните жлези, потиснати от кортикостероидна терапия: 100 mg хидрокортизон (ако не е наличен: 25 - 50 mg преднизолон) с бърз i.v. Инфузия на NaCl
Синдром на остра хиперкалциемия: При отравяне с витамин D, хемобластоза, сарциодоза или тумори: 250 mg преднизолон
Остри стенози на горните дихателни пътища: оток на Квинке, жлезиста треска на Пфайфер, ухапване от насекоми в езика: 100-250 mg преднизолон
Остра тиреотоксична криза: 100 mg хидрокортизон (ако не е на разположение: 25 - 50 mg преднизолон)
Анафилактичен шок: от рентгенови контрастни среди, ухапвания от насекоми, лекарства и др.:
250-1000 mg преднизолон
Сериозен инцидент при преливане: 500 - 1000 mg преднизолон
Инфекциозно-токсичен шок (но не и септичен шок): 1000 - 2000 mg преднизолон (повторете след 4 часа, ако е необходимо)
Микседема кома: 100 mg хидрокортизон (ако не е на разположение: 25 - 50 mg преднизолон)
Астматичен статус: (100-) 250 mg преднизолон
Токсичен белодробен оток: 250 mg преднизолон
След вдишване на дразнещ газ: (инхалаторна терапия е достатъчна за профилактика)
Анафилактичен шок
По принцип анафилаксията - максималният вариант на незабавна алергична реакция - засяга цялото тяло. Кортикоидите играят важна роля на всички етапи от лечението на анафилактоидните реакции - до анафилактичен шок включително. Анафилактичният шок се основава на генерализирана реакция антиген-антитела от непосредствен тип, причината е освобождаването на хистамин, серотонин и брадикинин от мастоцитите.
Анафилактичният шок е животозастрашаваща ситуация. Няколко секунди до минути след контакт с алергена се появява сърбеж по цялото тяло, зачервяване, уртикария, оток, бронхоспазъм, замаяност, спазми, изтичане на урина и изпражнения. Кръвното налягане спада до сърдечно-съдов арест. Най-честите причинители са лекарства, храна, естествен латекс и отрова от насекоми; достатъчно е ужилване от пчела или фъстъци.
Бета-лактамните антибиотици, рентгеновите контрастни среди и нестероидните противовъзпалителни лекарства са особено чести причини за лекарствата. Трябва да се споменат и алергични реакции в контекста на десенсибилизация.
Анафилактичните реакции започват само няколко минути след контакт с алергията (описани са само отделни случаи със забавени симптоми само след часове), но те протичат индивидуално по различен начин.
Симптоми на анафилактичен шок
Първите признаци често са субективни симптоми като изтръпване на ръцете, краката и гениталиите; Сърбеж на небцето и дискомфорт или безпокойство. Уртикария - с развитието на много сърбящи пъпки, понякога с ангиоедем или зачервяване - е особено характерен симптом.
Стомашно-чревните симптоми включват гадене и повръщане, както и спазми в коремната болка и диария. Задухът може да се развие в долните дихателни пътища (поради бронхоспазъм) и да бъде свързан с усещане за стягане в гърдите или да показва запушване на горните дихателни пътища и да се прояви като вид усещане за чуждо тяло или пресипналост.
Сърдечно-съдовите симптоми са сериозни и застрашават живота. Вазодилатацията и намаляването на сърдечния дебит водят до хипотония, тахикардия, аритмия и микроциркулаторни нарушения, до шок включително. Ако се появи анафилаксия, е необходимо ранно откриване за подходяща терапия, различни състояния като епилепсия. Инфарктът или белодробната емболия трябва да се разграничават от диференциалната диагноза.
Анафилактичен шок и кортикостероиди
В началото на шоковото лечение има ориентация за жизнените мерки на пациента, трябва да се прилага класическото правило ABC. Освен това, в случай на анафилактичен шок, трябва да се прилага т. Нар. „AAC правило“.
Важно е подходящото позициониране - легнало с повдигнати крака. Дори ако пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение, от съществено значение е да се потърси помощ (като медицинска сестра или спешен лекар, ако е необходимо), за да се помогне.
Следващата мярка е създаването на безопасен венозен достъп и прилагането на обеми (кристалоидни разтвори: напр. Физиологичен физиологичен разтвор, разтвор на Рингер). От ниво на тежест II се препоръчва системно приложение на кортикостероиди (250-1000 mg преднизолон интравенозно) след 10-30 минути поради мембраностабилизиращ ефект.
Има индикации, че ранното им използване предотвратява появата на така наречения „късен шок“ (двуфазен шок) след няколко часа.
Възможни нежелани реакции при външна употреба на кортикостероиди
Изводът е, че най-честите странични ефекти на външната кортикостероидна терапия са възпаление на корените на косата, бели петна поради леки нарушения на пигментацията в кожата и стрии (стрии).
Най-вече обаче много хора се страхуват от изтъняване на кожата. Такъв ефект на изтъняване на кожата може да се прояви, например, чрез паяжина, разширени вени на кожата; човек говори за телеангиектазия. Ако обаче използвате и дозирате кортикостероидни препарати правилно, рискът от такива странични ефекти е много нисък. В допълнение, кожата обикновено се успокоява отново при спиране на лечението, ако има признаци на изтъняване на кожата.
По принцип, когато се използва външно, дозата на кортикостероидния препарат трябва да бъде адаптирана към текстурата, дебелината и чувствителността на кожата на засегнатата област, за да се избегнат странични ефекти.
Литература:
Long B, Koyfman A. Противоречия при употребата на кортикостероиди за сепсис. J Emerg Med. 2017 ноември; 53 (5): 653-661. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.024. Epub 2017 12 септември.
Thabet A, Greenfield T, Cantor RM. Употреба на кортикостероиди при лечение на педиатрични спешни състояния. Педиатър Emerg Med Pract. 2018 март; 15 (3): 1-16. Epub 2018 1 март.
Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Надбъбречна криза: Все още смъртоносно събитие през 21 век. Am J Med. 2016 март; 129 (3): 339.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.08.021. Epub 2015 9 септември.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Различна продължителност на кортикостероидната терапия за обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. Cochrane Database Syst Rev. 2018 19 март; 3: CD006897. doi: 10.1002/14651858.CD006897.pub4.
Източник: Кортикоиди в спешната медицина. OA Dr. Сузане Нюхолд. MEDMIX 7-9/2005.