Коремна травма SpringerLink

Терапия на наранявания на паренхимни органи

Лечение на наранявания на твърди органи

Обобщение

Коремната травма все още е предизвикателство в ежедневната клинична практика и изисква структурирано управление с цел бърза диагностика и терапия за намаляване на заболеваемостта и смъртността. По-специално, нарушението на паренхимните органи определя прогнозата и хода на пациента. В случай на нараняване на черния дроб и далака, основното предизвикателство е да се контролира животозастрашаващо кървене; в случай на наранявания на панкреаса, трябва да се избягват по-специално септични усложнения. Важно е да се адаптира хирургичната терапия към модела на нараняване и общото положение на пациента.

Резюме

Коремната травма все още е предизвикателство в клиничната практика. Необходима е структурирана рутинна процедура за осигуряване на бърза диагностика и лечение, така че да се намали заболеваемостта и смъртността. Нараняванията на твърди органи оказват особено силно влияние върху прогнозата и клиничния ход на пациента. В случай на хепатобилиарна и далачна травма основното предизвикателство се крие в необходимостта от овладяване на животозастрашаващо кървене, докато при наранявания на панкреаса основната цел е избягването на септични усложнения. От съществено значение е да се приспособи оперативното лечение към нараняванията на пациента и общата хемодинамична ситуация.

Честотата на коремна травма при пациенти с множество травми е около 20% в Германия, а 95% от случаите са тъпи наранявания [3]. Най-често се нараняват паренхимните органи, като далакът и черният дроб се засягат по-често, докато нараняванията на кухите органи или панкреаса са по-рядко срещани [3, 17] (табл. 1).

Тъй като травматичните коремни наранявания са обременени с висока заболеваемост и леталност, навременната диагноза и целенасочената терапия на органите са от решаващо значение. Причините за високата смъртност се крият, от една страна, във фаталните усложнения на кървенето, от друга в следоперативните септични усложнения и повишените нива на органна недостатъчност [13].

Целта на лечението на травма е бързо да се определи степента и прогнозата на коремната травма, за да се определят приоритетите и последователностите в диагностиката и терапията. По-специално, лечението на наранявания на паренхимни органи изисква диференцирана хирургична и/или консервативна терапия в зависимост от тежестта на увреждането на органа и цялостната ситуация на пациента. По-нататък са представени типичните наранявания на органи, както и концепциите за терапия, подходяща за увреждане.

Общи концепции за терапия

Проникваща коремна травма

Местоположението и размерът на входната рана никога не трябва да се използват за определяне на степента и локализацията на интраабдоминалното нараняване.

Сонографията се използва като основна диагноза за откриване на свободна интраабдоминална течност. Ако течността е свободна и кръвоносната система е нестабилна, лапаротомията трябва да се извърши незабавно.

Огнестрелни рани

Ако кръвоносната система е стабилна, могат да се извършат допълнителни образни изследвания (КТ на корема/гръдния кош, рентгенова снимка на корема/гръдния кош), за да се локализира възможен снаряд и да се изключат кухите перфорации на органи и други съпътстващи наранявания.

Прободни рани

Коремна травма от този вид се среща в 30% от случаите без нараняване на перитонеума. Следователно, ако кръвоносната система е стабилна, по-подробна, градуирана диагноза е оправдана. В случай на повърхностни рани трябва да се извърши локална ревизия на раната с последващо стационарно наблюдение. Ако по време на изследването на раната е очевидно нараняване на предния фасционен лист и може да се открие свободна коремна течност с помощта на ултразвук, трябва да се направи проучвателна лапароскопия. Това може да предостави решаваща диагностична информация и също така включва възможността за едновременна терапия. В случай на нестабилност на кръвообращението без ултразвуково откриване на интраабдоминална течност, също трябва да се има предвид гръдно увреждане, независимо от местоположението на пункцията, и свързана подходяща диагностика (фиг. 1).

Схема за концепцията за лечение на проникваща коремна травма

Тъпа коремна травма

В Европа проникващите коремни наранявания са най-често срещаните. Водещата причина за нараняване при тъпа коремна травма са пътнотранспортни произшествия и падания от голяма височина.

Основната цел в диагностиката е незабавното лечение на жизнено застрашени пациенти. На първо място, трябва да се направи ултразвук и да се изясни циркулаторната ситуация на пациента. При липса на свободна течност и стабилни циркулаторни условия, клиничното проследяване с обратна преоценка е оправдано след завършване на първичната диагноза. Ако кръвоносната система е нестабилна въпреки нормалната сонография, трябва да се извършат допълнителни изследвания, за да се изключат допълнителни травматични причини (напр. Гръдни наранявания, фрактура на тазовия пръстен). Ако има данни за свободна коремна течност и нестабилност на кръвообращението, по принцип има индикация за спешна лапаротомия.

Ако циркулацията на пациента е стабилна, но свободната течност може да бъде открита при коремна сонография на корема, трябва да се извърши КТ изследване на корема, за да може по-точно да се класифицират и лекуват възможните наранявания (възможно и чрез лапароскопия). Ако може да се отхвърли нараняване, което изисква хирургическа намеса, е възможен консервативен опит за лечение с непрекъснато стационарно наблюдение (Фиг. 2).

Схема за концепцията за лечение на тъпа коремна травма

Специална терапия на паренхимни органи

Това е най-често увреденият орган при тъпа коремна травма. Нараняванията на далака се класифицират според „Американската асоциация за хирургия на травми“ (табл. 2), при което 75% могат да бъдат отнесени към степени I - III [11].

Около половината от пациентите с увреждания на далака се лекуват предимно хирургично. Ако далакът не е напълно фрагментиран или хиларните съдове са откъснати (степен V), трябва да се търси концепция за органосъхраняваща терапия. Около 30% маса на далака е достатъчна, за да се избегнат усложненията на аспленията [21].

Загубата на далака означава, независимо от възрастта, увеличаване на риска от инфекция (напр. Повтарящ се пиелонефрит, пневмония, хепатит и др.) До „поразителния синдром след спленектомия“ (OPSI синдром) [5], който има честота до се среща в 1% след спленектомия и има смъртност 50–70% [20].

Не всяко травматично увреждане на далака трябва да се лекува хирургично. Механизмът на злополуката, степента на далака и общото нараняване, състоянието и възрастта на пациента са решаващи критерии за или срещу лапаротомия. По-младите пациенти с изолирана травма на далака и стабилни циркулаторни състояния са особено подходящи за консервативна терапия. Изискването за преливане не трябва да надвишава 30 ml/kg телесно тегло. Съществена предпоставка за консервативна терапия обаче е тясният клиничен, лабораторен и сонографски контрол на пациента за 1-2 седмици. Освен това оперативната готовност трябва да се поддържа по всяко време, за да може да се извършва лапаротомия без забавяне в случай на вторично разкъсване на далака [14].

За лечение на травматичното разкъсване на далака се използват различни хирургични техники и материали, въпреки че процедурата винаги трябва да бъде адаптирана към модела на нараняване и цялостната ситуация на пациента. Субкапсуларните хематоми, по-малки от 10% от повърхността на органа, и некървещите капсулни сълзи не по-дълбоки от 1 cm в паренхима (степен I) обикновено могат да бъдат лекувани консервативно. В избрани случаи, напр. Б. при нестабилни пациенти може да се наложи хирургична терапия с фибриново свързване или прилагане на колагеново руно за осигуряване на хемостаза. Това може да се извърши лапароскопски в центрове и ако хирургът има подходящ опит. Хирургичната хемостаза обикновено е необходима при по-големи субкапсулни хематоми и кървящи капсулни сълзи (степен II). Като правило за това се използват коагулации с помощта на аргонови лъчи, инфрачервена светлина или горещ въздух [8]. Освен това дефектът може да бъде запечатан с фибриново лепило или колагеново руно. И в тези случаи лапароскопското лечение трябва да се разглежда като алтернатива на лапаротомията при монотравми на далака (Фиг. 3).

Лапароскопско лечение на травматично увреждане на далака с помощта на фибриново лепило и колагеново руно

Ако субкапсулният хематом надвишава 50% от повърхността на органа, има дълбоки паренхимни разкъсвания или по-голям интрапаренхимен хематом (степен III), далакът може да бъде снабден с конци или абсорбираща мрежа след лечение с описаните по-горе техники [10]. Наранените трабекуларни съдове трябва да бъдат селективно изложени и лигирани.

Разкъсаните интрапаренхимни хематоми или разкъсвания на сегментни или хилусни съдове (степен IV) изискват освен лигиране на увредените съдове и частична резекция на травмираната и деваскуларизирана тъкан на далака, като се вземе предвид сегментният кръвен поток в далака. Резекцията може да се извърши с помощта на техника на фрактура на пръста, ултразвук или дисекция с водна струя, лазер и телбод. В специализирани центрове, както и при определени пациенти, е възможно лапароскопско лечение, включително частична резекция, дори при наранявания IV степен.

В случай на пълна деваскуларизация или пълна фрагментация на далака (степен V) е възможна само спленектомия [4] (диаграма 3).

Схема за концепцията за лечение на травматично разкъсване на далака

Опитът за хетеротопна автотрансплантация на функционални фрагменти от далак в по-големия омент след спленектомия не се е доказал в клиничната практика и се извършва само от време на време [20].

черен дроб

След далака, той е вторият най-често засегнат орган при тъпи коремни наранявания. Леталността при чернодробна травма е висока поради усложнения от кървене и едновременни интраабдоминални наранявания, които се срещат в до 50% от случаите, и е между 10 и 25% [2, 19].

Терапията зависи от тежестта на нараняването (табл. 3).

65–80% от чернодробните увреждания могат да бъдат причислени към I и II степен [9]. Ако кръвообращението на пациента е стабилно, е възможна консервативна терапия под интензивен медицински контрол. Ако класификацията е неясна, кръвоносната система е нестабилна или се подозира интраабдоминално кървене, трябва да се направи лапаротомия. Обикновената декапсулация и повърхностни паренхимни разкъсвания (степен I, II и евентуално III) могат да бъдат лекувани с временна компресия, паренхимни конци, инфрачервена или аргонова коагулация, както и с колагеново руно или фибриново лепило. Ако горните мерки не осигуряват адекватна хемостаза, артериалният и порталният венозен приток може да се ограничи чрез запушване на хепатодуоденалния лигамент (така наречената маневра на Pringle). Преди извършване на маневра Pringle, придружаващите наранявания на далака и панкреаса трябва да бъдат изключени, за да се избегнат усложнения, свързани с конгестия. Ако кървенето продължава дори след оклузия на притока на черния дроб, трябва да се помисли за нараняване на чернодробните вени и/или ретрохепаталната куха вена. Хирургичното лечение на наранявания в тази област изисква пълна съдова изолация на чернодробната перфузия.

Като цяло след първична грижа за травматичното разкъсване на черния дроб се очакват 30% късни усложнения, като основният фокус е вторичното кървене, абсцеси, билиоми и билиарни фистули.

панкреас

Неговите наранявания са рядкост при коремна травма поради неговото ретроперитонеално разположение под травмите на паренхимния орган. Те варират от контузии и разкъсвания без засягане на канал до руптура на орган и разрушаване на паренхима с засягане на канал [11] (табл. 4).

Травмите с участие на банда поради септични усложнения са особено проблематични. Травмите на панкреаса често пропускат диагностичното изобразяване, което u. а. обяснява високата заболеваемост и смъртност от тези травми. Най-честите усложнения са абсцеси, фистули и панкреатит [6].

Очаква се образуването на панкреатични псевдокисти като дългосрочна последица от травма на панкреаса, но те регресират спонтанно в над половината от случаите.

литература

Angstadt J, Jarrell B, Moritz M et al. (1989) Хирургично лечение на тежка чернодробна травма: роля за чернодробната трансплантация. J Травма 29: 606-608

Aufmolk M, Nast-Kolbe D (2001) Коремна травма. Травматичен хирург 72: 861-875

Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C et al. (2000) AG Политравма на DGU - Епидемиология на сериозно увредените. Травматичен хирург 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Спленорафия: промяна на концепциите за травмирания далак. Хирургия 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Спленектомия, пневмококова ваксинация и антибиотична профилактика. Br J Hosp Med 41: 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA et al. (1991) Дистална панкреатектомия за травма. Многоцентрово преживяване. J Травма 31: 1600-1606

Cue J, Cryer G, Miller F et al. (1990) Опаковане и планирано повторно проучване за чернодробни и ретроперитонеални кръвоизливи: критично усъвършенстване на полезна техника. J Травма 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Ролята на коагулатора на аргонов лъч в спасяването на далака. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Feliciano DV, Jordan GL, Bitondo CG et al. (1986) Управление на 1000 последователни случая на чернодробна травма. Ann Surg 204: 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ et al. (1988) Използването на абсорбираща мрежа при травма на далака. J Травма 28: 269-275

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al. (1990) Мащабиране на наранявания на органи. II: панкреас, дванадесетопръстник, тънко черво, дебело черво и ректума. J Травма 30: 1427-1429

Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al. (1995) Мащабиране на нараняване на органи: далак и черен дроб. J Травма 38: 323-324

Nast-Kolb D, Trupka A, Ruchholtz S et al. (1998) Коремна травма. Травматичен хирург 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR et al. (1998) Промяна на моделите при лечението на травма на далака: въздействието на неоперативното управление. Ann Surg 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA et al. (1997) Травма на панкреаса. Опростено ръководство за управление. J Травма 43: 234-241

Reed R, Merrell R, Meyers W et al. (1992) Продължаваща еволюция в подхода към тежка чернодробна травма. Ан Сур 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Тъпо и проникващо нараняване на корема. Arch Surg на Langenbeck 355: 354-360

Sido B, Grenacher L, Friess H et al. (2005) Коремната травма. Ортопед 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Коремна травма - управление, ориентирано към нараняване. Хирург 75: 447-467

Traub A, Giebink GS, Smith C et al. (1987) Функция на слезката ретикулоендотелиална след спленектомия, възстановяване на далака и автотрансплантация на далак. N Engl J Med 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993) Принципи на поддържане на далака при тъпа коремна травма. Хирург 64: 860-886

Конфликт на интереси

Няма конфликт на интереси. Съответният автор уверява, че няма връзки с компания, чийто продукт е посочен в статията, или с компания, която продава конкуриращ се продукт. Представянето на темата е независимо, а представянето на съдържанието е продуктово неутрално.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по хирургия, Медицински център на университета Шлезвиг-Холщайн, кампус Любек, Ratzeburger Allee 160, 23538, Любек, Германия

P. Hildebrand, C. Hindel, U.J. Roblick & H.P. фрактура

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar