Коремна болка - изяснявайте систематично • онлайн общопрактикуващ лекар
Проследяването на причината за болки в стомаха не винаги е лесно. Първото впечатление често е подвеждащо. Ето няколко съвета за семейния лекар, за да избегне грешни следи и да насочи по-нататъшната диагностика в правилната посока.
Диагнозата на основния симптом коремна болка често не е лесна на практика. Започва с класификацията: основано на органи или анатомично описано, соматично или функционално, извън- или интраабдоминално? За гастроентеролога Dr. Паскал Фрей от съвместната практика Gas-troenterologie Bethanien в Цюрих, доказа се разделянето на квадранти (напр. Болка в дясната горна част на корема) (вж. Фиг. 1) заедно с оценката на спешността (остра или хронична) [1].
Остра или хронична?
Разбира се, на практика за по-нататъшното действие е важно дали става въпрос за остро, потенциално опасно събитие, което трябва да бъде изяснено незабавно, или за по-хроничен ход. Тук помагат анамнестичните въпроси за характеристиките на възпалителните и злокачествените заболявания (вж. Таблица 1). В рецензията си Фрей разграничава неясното от острия корем. Последното се характеризира основно с остра, силна спонтанна болка, имунно напрежение, гадене и лошо общо състояние.
В случай на прекомерно събитие, трябва да се има предвид руптура на аортна аневризма, перфорация на кухия орган или уролитиаза. Освен тези драматични процеси, най-честите причини за остър корем са перитонитът (напр. Причинен от апендицит или холецистит) или обструкция (напр. Моментен илеус, стенозиращ тумор).
Пазете се от стари пациенти!
Добре известно е, че коремните заболявания често са нетипични и по-малко симптоматични при възрастните хора. „Старите кореми са студени кореми“, казва Фрей. Две трети от възрастните пациенти с холецистит нямат болка от дясната страна, 5% изобщо нямат болка. Между другото, стероидната терапия може също да маскира коремни симптоми.
Чревна обструкция също често може да присъства, особено при оперирани преди това пациенти - характеризираща се с дифузна, коликираща болка, гадене, повръщане, патологични чревни шумове, дехидратация и раздут корем. Най-честите причини за илеус на дебелото черво са стенозиращ карцином, дивертикулит и волвулус.
Псевдообструкцията може да присъства и при пациенти в напреднала възраст: многото различни лекарства, които често се предписват на тази група пациенти, могат да доведат до електролитен дисбаланс, който води до симптоми, подобни на илеус. Коремната болка може да бъде и исхемична по произход, особено при по-възрастни пациенти. При коремна ангина периодичната болка се появява главно след хранене, докато исхемичният колит може да доведе до кървава диария. Рядката остра мезентериална исхемия е животозастрашаваща. Обикновено се засяга горната мезентериална артерия. Предсърдното мъждене е най-важният рисков фактор тук. Ако възрастен пушач съобщи за силна коремна болка и евентуално също болка в гърба, трябва да се има предвид аневризма на коремната аорта.
Жлъчни или гастродуоденални?
Диференциалната диагноза на болката в горната част на корема също може да бъде сложна. Въпросът изглежда ясен с жлъчни колики, холедохолитиаза, за която е известно, че е свързана със силна болка, особено след хранене. В лабораторните стойности първо се повишават трансаминазите и едва по-късно параметрите на холестазата се повишават. Болката обаче отшумява, след като камъкът премине.
Ситуацията е различна при явен холецистит. Симптомите тук са продължително гадене и повръщане. Признаци на възпаление могат да се появят само след забавяне. Нежността към натиск и знакът на Мърфи предоставят диагностични улики за възпаление на жлъчния мехур. А нощната болка, излъчваща се към рамото, също може да показва холецистит. В случай на доста неспецифични оплаквания, трябва да се направи точно разграничение дали - дори при доказани камъни в жлъчката - това наистина е събитие в жлъчния мехур или стомахът или дванадесетопръстника могат да бъдат началната точка на болката.
Ако имате стомашни симптоми, внимавайте за алармени признаци: кървене, анемия, ранно засищане, загуба на тегло, дисфагия, многократно повръщане, лична или фамилна анамнеза, положителни за рак на стомаха. Ако няма такива алармени признаци при пациенти под 50-годишна възраст, все още може да се изчака гастроскопия. Тук по-смислено е неинвазивното търсене на хеликобактер с подходящо лечение.
IBD или синдром на раздразнените черва? - възпалително vs. функционален
В случай на продължителна неспецифична коремна болка, евентуално с диария, възниква въпросът - както при епигастралната болка - дали е възпалително или функционално явление. На практика това означава разграничаване между улцерозен колит на възпалително заболяване на червата (IBD) и болест на Crohn от синдром на раздразненото черво.
Болестта на Crohn е много по-вероятно да доведе до коремна болка поради свиване на лумена или абсцеси, отколкото улцерозен колит, който има предимно симптомите на желание за изпражнения, диария, тенезми и загуба на кръв. Анамнестични въпроси за екстраабдоминални прояви (артралгия, проблеми с кожата или очите) също могат да се използват за проследяване на проблема. При коремния ултразвук удебеляването на стената показва възпалителен процес. По отношение на лабораторните показатели анемията и тромбоцитозата показват IBD. Освен това дефицитът на желязо, витамин В12 и витамин D и увеличаване на CRP често се случват при IBD. Но: Нормалният CRP не изключва IBD.
Друг полезен маркер при диагностицирането на хронична коремна болка е фекалният калпротектин. Цитоплазменият протеин в левкоцитите се увеличава при чревно възпаление. Той обаче не е специфичен IBD маркер; той също се увеличава при инфекции (бактериални, вирусни, паразитни), исхемия или тумори. В случай на синдром на раздразнените черва, от друга страна, стойността на калпротектина е в нормалните граници. Допълнителни диагностични стъпки при съмнение за IBD са ендоскопия или рентгеново изследване на контрастно вещество или CT.
В случай на повтаряща се коремна болка с метеоризъм и диария, спру също трябва да се разглежда като диференциална диагноза, особено ако има не-гастроентерологични симптоми. Тук си струва първо да се извърши подходяща серология.
Екстраабдоминални причини
Коремна болка не означава автоматично, че причината за болката също е в стомаха. Екстраабдоминалните причини могат да идват от белите дробове (пневмония, плеврит, белодробна емболия), сърцето (инфаркт на миокарда, перикардит) или гръбначния стълб (фрактури на гръбначно тяло, спондилогенна болка). Болката може да бъде локализирана и в коремната стена. Това се показва от постоянна болка, позиция, натоварване или зависимост от движение, липса на връзка с храненето и дефекацията и липса на интраабдоминална причина. Ако чувствителността към натиск е непроменена или се увеличи, когато коремната стена е напрегната, това показва болка в коремната стена - знак на Карнет: Ако коремната стена е доброволно напрегната, напрегнатата коремна стена защитава вътрешностите отдолу, което трябва да намали интраабдоминалната болка, причинена от палпация (Таблица 2).
Нефрологични причини
Урогениталните процеси също могат да причинят коремна болка. Добре известно е, че пикочните камъни причиняват силна болка при преминаване. В зависимост от местоположението си, камъните в уретера могат да причинят силна лумбална болка или болка, излъчваща гениталиите при колики. Дисталните камъни често причиняват полякиурия или дизурия, както при цистит или простатит. Ако болката не е коликираща, а по-скоро продължителна, трябва да се обмисли инфекция. Симптомите на повръщане и болка под ребрената дъга, които често са свързани с инфекция на пикочните пътища, могат да направят погрешно диагнозата. Последните обаче са зависими от движението и не са подобни на колики. Честотата е важна за определяне на подозирана диагноза. Абсцесите на бъбреците са рядкост и камъните в бъбреците са по-рядко срещани от инфекциите на пикочните пътища.
Перинеалната, аноректалната или тазовата болка също могат да бъдат причинени от простатит, който лесно може да бъде объркан с дивертикулит.
Гинекологична диференциална диагноза
При жени с болки в корема, особено в долната част на корема, трябва да се имат предвид и гинекологични причини. На първо място, важно е да се изключат спешните гинекологични ситуации:
- руптура на извънматочна бременност,
- Тубо-яйчников абсцес и сактосалпинкс,
- руптура на киста на яйчника и ротация на стъблото.
Ако има болка и вагинално кървене, бременността винаги трябва да се има предвид при жени в детеродна възраст.
В допълнение към обичайната медицинска история с въпроси за предишни операции и бременности, менструалната история при жените също е една от диагностичните основи. Също така си струва да попитате пациента за естеството на болката: Дифузната, спазматична болка, излъчваща се в бедрата, посочва матката като мястото, където се е случило. Аднексалната болка се локализира върху ингвиналната връзка. Овулаторната болка се появява внезапно в средата на цикъла и често е с убоден нож. Когато дръжката се завърти (яйчник, придатъци, миома) - често след резки движения - има и болка, подобна на нож от едната страна.
Хроничната или периодична болка често се свързва с ендометриоза, аднексални патологии, сраствания, миома или пролапс.