Консервативни, оперативни и интервенционни възможности за лечение на миома на матката

Консервативното и интервенционално лечение на миома

Бус, Александър Стефан; Реймер, Питър; Мацко, Матиас; Рьмер, Томас; Мюлер, Андреас

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Миомите са най-честите доброкачествени тумори при жените. Трета от всички жени в репродуктивната фаза на живота търсят лечение на симптоматични миоми. През последните няколко години възможностите за лечение са разширени с нови форми на медикаменти и интервенционална терапия.

Методи: Селективно търсене на литература за лечението на миома на матката, включително няколко Cochrane рецензии

Резултати: Съществуват лекарствени терапии, интервенционални терапии (емболизация на матката на артериите [ОАЕ] и лечение на миома с помощта на силно фокусиран ултразвук [FUS]) и хирургични терапии. Доказателствата за терапевтичните методи са разнородни.Всички методи водят до подобряване на симптомите, но има малко сравнителни проучвания. Мета-анализ показа, че след лапароскопска енуклеация, възстановяването след 15 дни е по-често, отколкото след отворена операция (съотношение на шансовете [ИЛИ = 3,2). Минимално инвазивната или вагинално извършена хистеректомия е свързана с по-кратък престой в болница и по-бързо възстановяване от откритата хирургия. Емболизация на маточната артерия (ОАЕ) може да се използва като алтернатива на хистеректомия при избрани пациенти. Скоростта на повторна интервенция след енуклеация на миома, хистеректомия и ОАЕ е дадена като 8,9–9%, 1,8–10,7% и 7–34,6%. Предлагат се предимно аналози на "гонадотропин-освобождаващ хормон" и селективни модулатори на прогестероновите рецептори за лекарствена терапия.

Заключение: Различните възможности за терапия позволяват индивидуализирана терапия за симптоматични миоми. Въпросът за семейното планиране и възможните технически ограничения са определящи за формата на терапията.

Миомата на матката е най-често срещаните доброкачествени тумори при жените; 80–90% от всички жени имат миома. Миома на матката става клинично значима при около 25–30% от всички жени на възраст между 30 и 50 години (e1). В допълнение към яйчниковите полови стероиди - естроген и прогестерон - генетичните промени в миометриума, растежни фактори, цитокини и извънклетъчната матрица влияят върху образуването и растежа на миомите (1). По-специално, с увеличаване на размера на миомата, в миомната тъкан може да се открие все по-голям брой соматични мутации (e2).

В зависимост от местоположението, броя и размера на миомите, симптомите и индивидуалната тежест на оплакванията се различават (Фигура 1). Оплакванията често са субективни и се възприемат по различен начин от човек на човек. Има и пациенти, които не изразяват оплаквания.

Субмукозните или интракавитарните миоми увреждат ендометриума или неговата функция, нарушават контрактилитета на матката и преди всичко причиняват нарушения на кървенето в смисъл на тежко кървене (хиперменорея) и продължително кървене (менорагия) до анемия (Фигура 1, 2). В международно проучване с 21 500 жени почти 60% от жените с миома се оплакват от хиперменороза, докато разпространението на хиперменорозата при жени без миома е 37,4% (2). Болезнено кървене (дисменороза) също може да бъде свързано (e3).

Подсерозни или надупчени миоми могат да бъдат забелязани поради симптоми на изместване или досадно усещане за чуждо тяло с увреждания по време на полов акт, микция или дефекация (например диспареуния, полакиурия и запек). Появата на описаните симптоми корелира значително с размера на миомата или миомата (e3).

Фертилитет и бременност

Миомите обикновено се обсъждат противоречиво като причина за нарушена плодовитост. При пациенти, подложени на лечение на фертилитета, миомите се диагностицират като единствената причина при 1–2,4% от всички пациенти (3).

Все още не е потвърдено общо подобрение на плодовитостта чрез енуклеация на малки миоми поради липсата на рандомизирани проучвания (4). В случая на субмукозни миоми има значително увеличен процент на ранно градинарство, който може да бъде значително намален чрез хирургична резекция на миома, според резултата от нерандомизирано проучване (e4). В ретроспективно проучване интрамуралните миоми намаляват раждаемостта и значително забавят времето за зачеване (e5). При пациенти с множество миоми или миома, по-големи от 5 cm, могат да се появят следните патологии по време на бременност (5, 6):

увеличен процент на преждевременните раждания
Позиционни аномалии на детето
повишена честота на цезарово сечение и повишена честота на следродилно кървене.

Трансвагиналната сонография, евентуално допълнена от коремна сонография, е златният стандарт за диагностициране на маточни миоми (e6) (Фигура 2). Ултрасонографският скрининг на миома при асимптоматични пациенти изглежда няма смисъл и не се възстановява от задължителното здравно осигуряване (GKV). При много лоши условия на ултразвук или за оценка преди интервенционни процедури може да се наложи ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) за точна оценка на броя, размера, местоположението и кръвния поток на миомите.

Лейомиосаркомът (честота от 0,2%) не може да бъде диагностициран предоперативно по какъвто и да е метод за образна диагностика и може да бъде надеждно диференциран от доброкачествен миом, като се използва диференциалната диагноза (e6). В рутинната клинична практика, ако клиничният и сонографски вид е типичен, се подозира доброкачествен лейомиом. Силно диференцираните лейомиосаркоми се различават хистоморфологично от миомите само по увеличения брой митози, с иначе подобен микроскопски вид; други саркоми показват допълнителни морфологични промени.

В случай на симптоматична миома, може да се използват лекарствени терапии, хирургични терапии - днес като минимално инвазивни операции - запазване на органи или под формата на хистеректомия и интервенционни техники като емболизация на маточната артерия (Uterine Artery Embolization - [ОАЕ]) и лечение на миома с помощта на силно фокусиран ултразвук (FUS) се предлагат. По принцип пациентите с миома трябва да бъдат лекувани специално, ако миомите причиняват симптоми, т.е. ако има специфични симптоми, ако има неосъществено желание да имат деца или ако се планира бременност и са налице множество миоми или миома с диаметър над 5 cm (5-7).

Доказателствената база за отделните терапевтични методи е хетерогенна.По-конкретно, няма достатъчно доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT) за оценка на енуклеацията на миома по отношение на подобряването на плодовитостта (4). За разлика от това, облекчаването на симптомите и подобряването на качеството на живот са много добре документирани чрез рандомизирани проучвания и мета-анализи за лекарствени и хирургични методи на терапия и емболизация на маточната артерия (8-10).

При пациенти в пременопауза без миома, пероралните прогестерон и освобождаващи прогестерон вътрематочни песарии (IUD) се използват предимно успешно при нарушения на кървенето; при жени с миоми тези възможности за лечение са само частично ефективни (11). Прогестеронът и мифепристонът (антагонист на прогестероновите рецептори) не водят до значително намаляване на обема на миомите. Мифепристонът обаче намалява свързаната с миома хиперменороза (12). Няма рандомизирани проучвания за даназол, който не е одобрен в Германия от 2005 г. (13). Въпреки съществуването на големи рандомизирани проучвания, все още не е възможна оценка на фитопрепаратите, специално за подобряване на симптомите (14). При директно сравнение на летрозол (инхибитор на ароматазата) и аналози на „гонадотропин-освобождаващ хормон“ (аналози на GnRH), може да се демонстрира 46% намаляване на обема на миома с летрозол, но това не е оказало ефект върху симптомите; липсата на заслепяване в проучванията трябва да се разглежда като допълнително ограничение (15). Профилът на страничните ефекти включваше замаяност и горещи вълни, а при продължителна употреба също загуба на костна плътност (e7, 16).

По същество съществуват два класа вещества за лекарствена терапия на маточни миоми. Аналози на GnRH и селективни прогестеронови рецепторни модулатори (SPRM). Показанието за лекарствена терапия е преди всичко лечението преди операция. Няма проучвания за по-добра бременност или раждаемост.

Предварителната обработка с аналози на GnRH води до намаляване на размера на миомите и намаляване на симптомите, но не може да се докаже нито подобрение на резектабилността, нито намаляване на продължителността на операцията (17, e8). Основният недостатък на използването на аналози на GnRH е потискането на производството на яйчникови стероидни хормони и произтичащите от това силни вазомоторни симптоми (8) и, в случай на продължителна хипоестрогенемия, свързаното с това намаляване на костната плътност. Следователно употребата обикновено е ограничена до 3–6 месеца.

Селективният модулатор на прогестероновия рецептор улипристал ацетат е одобрен за лечение преди планирана операция от февруари 2012 г. Основното предимство на улипристалацетат пред аналозите на GnRH (левпрорелин ацетат) е по-ниската степен на странични ефекти (8, 18). Особено забележителен е бързият ефект върху нарушенията на кървенето (спиране на кървенето в над 90% от случаите в рамките на една седмица) в сравнение с леупрорелин ацетат (8). Поради директния ефект върху ендометриума, улипристал ацетат води до обратими, доброкачествени хистологични промени ("промени в ендометриума, свързани с модулатора на прогестеронов рецептор") (18).

Аналозите на GnRH не са подходящи за дългосрочно лечение на миомни възли поради обратимостта на редукцията на миома след края на терапията. След кратко време миомите растат до първоначалния си размер (e9, e10). В проучването PEARL III (отворено - всички участници в проучването са получавали улипристал ацетат, без контролна група) намаляването на обема на трите най-големи миоми след три месеца е било 59,8% (21,0–72,2%) (19). Основните нежелани ефекти са горещи вълни, за които се съобщава по-рядко с увеличаване на употребата.

Минимално инвазивни операции - запазване на органи

Текущ преглед и мета-анализ на 6 RCT за възстановяване, загуба на кръв, следоперативна болка и общата честота на усложненията стигна до заключението, че лапароскопската техника е изгодна по отношение на споменатите параметри: честотата на бременността и честотата на рецидиви са еднакви (4, 20, e11). Вероятността за пълно възстановяване след 15 дни е значително по-висока след лапароскопска операция, отколкото след отворена операция (съотношение на шансовете [ИЛИ] 3,2 [1,3–8,2]) (20). Максималният размер на миомите, които могат да бъдат подложени на лапароскопска енуклеация, е 10–12 cm в диаметър (e12). Процентът на повторна намеса е около 9%.

Възможна индикация за резекция или енуклеация на миома е непълно планиране на семейството на пациента или желанието за запазване на органите. В зависимост от местоположението на миомата, миомата се отстранява хистероскопски за интракавитарна или субмукозна миома или лапароскопски за интрамурална (Фигура 3) или трансмурална миома (Фигура 4). За разлика от хистероскопската резекция, след лапароскопско отстраняване на миома миометриумът трябва да бъде затворен отново и да се възстанови приемствеността на мускулната матка.