Коннективит. лятно училище ревматология. Сабин Адлер. RIA Катедра по ревматология, клинична имунология и алергология

Connectivitis лятно училище Rheumatologie Sabine Adler Катедра по ревматология, клинична имунология и алергология

Г-жа Б. * 1993 г. умора обрив дифузни кожни промени косопад 2009

Клиника SLE Кожни промени (50-80%) Пеперуден еритем, назолабиални гънки, изоставени Дискоиден лупус Фоточувствителност Ороназална язва Косопад Кожен васкулит 4

Промени в кожата на SLE клиниката 5

Участие на ставите при SLE артралгия в 80%: предимно симетрични, деформиране на малки стави: 5-10% (артропатия на Jaccoud) капсула преразтягане без разрушаване Ms B, 24 6 години

Пациент с юношеска СЛЕ г-жа Б. Възраст на настъпване от Португалия в момента проява 8-годишна възраст 24-годишна възраст Кожа Сърце Бъбрек хематологичен миозит очни стави

SLE и сърдечна манифестация 10-30% перикардит в контекста на серозитни промени в клапаните, ендокардит на Libman-Sacks преждевременна артериосклероза (до 17 пъти повишен риск от инфаркт) 8

I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Лупус с перимиокардит

SLE епидемиология Разпространение: 40/100 000 Честота 1-10/100 000 f: m 9: 1 Възрастов пик 15-45 години 10

Г-жа Б. * 1993 2011-2014 прогресивни кожни промени прогресиращ нефротичен синдром (> 10g/d) анемия тромбопения интермитентна левкопения

Г-жа Б. * 1993 2014 епистаксис, спешно представяне, коагулационна треска, диспнея, олигоанурия, интензивно отделение ANV => диализа мозъчен припадък DD?

Г-жа Б. * 1993 гломерулна хематурия, протеинурия 13

Г-жа Б. * 1993 гломерулна хематурия, протеинурия пункция на бъбреците: лупус нефрит клас IV дифузен пролиферативен GN комплемент C3 14

Г-жа Б. * 1993 Синдром на антифосфолипидни антитела? клинична съдова оклузия бременност заболеваемост лаборатория (2x/12 седмици) лупус антикоагулант анти-кардиолипин AK (IgM, IgG) анти-бета-2 гликопротеин комбинация от 1 клиничен + 1 лабораторен критерий 15

livedo racemosa organic reticularis функционален 16

Г-жа Б. * 1993 церебрална MR 7 ноември 2014 г.

SLE симптоми Юношеска SLE възрастни SLE [%] [%] треска 67 51 Sicca 6 20 генерализиран еритем 20 9,5 «chilblains» 9 1 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

SLE Симптоми Ювенилна SLE Възрастни SLE [%] [%] Хемолитична анемия 39 13 Протеинурия 64 43 Гломерулонефрит 63 36 Енцефалопатия 20 5 Департамент по ревматология и имунология Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

Кои лабораторни тестове за СЛЕ? Утаяване на кръвта, CRP кръвна картина Допълнение C3, C4 ANA (95%) Anti-dsDNA (70%) Anti-Sm (30%) Anti-Ro = SSA (30%), Anti-La = SSB (20%) Антифосфолипидни антитела 20

SLE типичен лабораторен ESR, CRP нормален, левкопения, анемия C3, C4 ANA, dsdna анти-кардиолипин-AK IgG + Crithidia luciliae тест 21

SLE Юношески SLE резултат 5 години UL 100% 10 години UL 90% кумулативно увреждане на крайния орган 50-60% честота на SLE начало преди 16 LJ 15-20% Ravelli A, Curr Opin Rheum, 2005

SLE Предимно млади/много млади жени Активност на заболяването при младежко начало Контрол на заболяването (многофакторна) Продължителност на живота (сърдечна/бъбречна: 16 години) Заключение: инвазивна диагностика, принудителна имуносупресия, сплотени контроли Brunner H, Arthr Rheum, 2008; 58: 556-562 Hersh AO, Arthr Rheum 2009; 61: 13-20

Критерии за класификация на SLICC от 2012 г. Международна клиника за системен лупус 11 клинични критерии 6 имунологични критерии Класификация на SLE с 4/17 критерии, включително поне един клиничен и един имунологичен критерий или биопсия на лупус нефрит с ANA или dsdna-ak Петри М, и др., Артрит Rheum 2012; 64 (8): 2677-2686 24

Обща информация за слънцезащитната терапия, също през зимата SPF 50! липса на екзогенни естрогени (с активен лупус или фосфолипид-АК) лечение на сърдечно-съдови рискови фактори 25

Медикаментозна терапия: преглед на проявите артрит, обрив, конституционални симптоми Терапия Преднизолон НСПВС хидроксихлорохин, хлорохин MTX серозит, преднизолон + имуносупресори: хематологични и MTX, азатиоприн, циклоспорин, тежко не бъбречно инхибиране на В-клетъчна стимулация, прояви на гломерулон луксим Преднизолон + циклофосфамид или MMF За огнеупорни курсове, ритуксимаб 26

Честота на системна склероза 0,6-122/милион (по-ниска в Северна Европа) разпространение 1-25/100 000 жители жени/мъже 3: 1 възраст 5-то 6-то десетилетие Distler O, Gay St, Internist 2010 28

Системна склероза рядко заболяване чести усложнения мултисистемно автоимунно заболяване отлагане на извънклетъчна/вътреклетъчна матрица: натрупване на колаген фиброза на кожата и вътрешните органи заличаваща ангиопатия => инфаркти на кожа и органи

Системна склероза Ранна фаза Късна фаза Имунна активация Периваскуларни инфилтрати Ендотелни увреждания Васкулопатия Загуба kl. Съдове Отлагане на извънклетъчна матрица Фиброза Weedon: Кожна патология 2-ро издание, Elsevier 2007 Département de Rhumatologie Krieg & T, Immunologie Takehara K, Clinique/Allergologie Rheumatol 2009 30

Системна склероза Raynaud ограничава SSc месеци до години вече съществуваща дифузна SSc в рамките на една година преди появата на склеродермия кожата склеродерма дистално на цялата кожа засегнати лакти общи симптоми няма от време на време силни бели дробове белодробна хипертония интерстициална пневмопатия стави стомашно-чревно сърце сухожилие триене Palma manus атонична чревна абсорбция, бактериално израстване, Автоантитела на миокардит Антицентромерен АК Анти-топоизомераза-1 (Scl-70) Анти-РНК полимераза III Dhpartement de Rhumatologie От: Villiger & PM, Immunologie Rheumatologie Clinique/Allergologie Kurz, Thieme Verlag 32

Системна склероза рядко заболяване чести усложнения мултисистемно автоимунно заболяване отлагане на извънклетъчна/вътреклетъчна матрица ограничено или дифузно кожно проявление множествено участие на кожата: кожа 98% бели дробове 20-60% сърце 20% бъбреци 20% стомашно-чревен тракт 60-80% 33

Системна склероза Medsger TA Jr, Clements PJ, Furst DE (eds): Системна склероза, 2-ро издание, Департамент Филаделфия: Rhumatologie Lippincott & Immunologie Williams Clinique/Allergologie & Wilkins, 2004, стр. 17-28. 34

Системна склероза на кожата ограничена в сравнение с дифузен оток индурация атрофия/склероза кожа индурация 35

Системна склероза на кожата Rodnan skin score 36

Системна склероза кожата/лицето съкратена ямка на езика микростомия намалено отваряне на устата дъвчене проблеми с преглъщането затруднява зъболекаря! 37

Системни склерозни съдови промени: феномен на Рейно промяна на цвета дефект на един пръст на локална вазореактивност анормална вазоконстрикция - дигитални артерии - кожни артериоли 38

Системни склерозни съдови промени: феномен на Рейно вазоконстрикция/вазоспазъм исхемия реперфузия 39

Системна склероза GI тракт от устата до ректума Рефлукс Нарушения на резорбцията Дефицити Диария Фекална инконтиненция 40

Системна склероза белодробна васкулопатия PAH фиброза ILD 41

Системна склероза на белия дроб ILD 42

Системна склероза Mc Laughlin, Ревматология 2009 43

Клиника за диагностика на системна склероза лаборатория капилярна микроскопия рентгенова снимка - кожа, Raynaud - ANA, ако е необходимо Scl 70, ACA - пръст на ноктите - ръце, специфична белодробна органна диагностика - креатинин, състояние на урината - белодробна функция - EKG, ехокардиография - десен сърдечен катетър - изображения на хранопровода

Системна склероза Диагностика ACR критерии Основен критерий Склеродермия проксимални метакарпофалангеални стави Вторичен критерий - Склеродактилия - белези с форма на трапчинка или загуба на вещество в дисталната мека тъкан на пръстите - двустранна белодробна фиброза Основен критерий или 2 вторични критерия

Системна склерозна терапия Raynaud студена защита, нитрат-съдържащ мехлем, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори трофични нарушения бъбречен рефлукс - простациклинови инфузии (илопрост), фосфодиестераза (PDE) -5 инхибитори (силденафил), ендотелинови рецепторни антагонисти (бозентан) - АСЕ инхибитори (диализи), Трансплантация) - прокинетика, инхибитори на протонната помпа останалата част на стомашно-чревния тракт - ако е необходимо, циклични антибиотици за бактериален свръхрастеж 46

Системна склерозна терапия Интерстициална белодробна болест - Циклофосфамид Белодробна артериална хипертония Антагонисти на ендотелиновия рецептор (бозентан) Фосфодиастераза (PDE) -5- инхибитори Простациклинови производни (парентерално или инхалационно) Калциеви антагонисти Домашна кислородна терапия, трансплантация на белия дроб при трансплантация на трансплантация на трансплантация на бързо трансплантация при трансплантация на трансплантация

Терапия със системна склероза Няма основна терапия Симптоматичната терапия винаги е показана Оптимизиране на качеството на живот 48

Фактори на системната склероза, определящи прогнозата 1. Утаяване на кръвта> 25 mm/1h 2. Засягане на бъбреците с протеинурия 3. Белодробна фиброза с DLCO 10 mg за по-дълъг период от време Bryan C et al, Arthritis Rheum 1999 Fransen J et al, Arthritis Rheum 2011 Département de Rhumatologie & Immunologie Mok Clini/Allergologie CC et al, Arthritis Rheum 2011 49

първичен синдром на Sjogren дефиниция автоимунно възпаление екзокринни жлези слюнчени жлези слъзни жлези (панкреас) вторични деструктивни 50

първичен синдром на Sjögren епидемиология честота 4 на 100 000 жители разпространение 0,2% жени: мъже 9: 1 (20: 1) на възраст 40.-60. Възрастта на второ място по честота на автоимунни заболявания след RA 51

Основни симптоми на синдром на Sjögren Основни симптоми - сухо око - сухота в устата (- сухота в носа) жлезисти симптоми - ксерофталмия => keratoconjunctivits sicca - ксеростомия 52

първичен синдром на Sjögren Извънземни симптоми Умора, треска Arthralgia Raynaud Редки: Трахеобронхит, интерстициален пневмонит Интерстициален нефрит GI тракт: напр. Дисфагия невропатия левкоцитокластичен васкулит 53

първична диагноза на синдрома на Sjögren Ширмер тест: омокряне 50 Lz/4 mm 2 58

първична терапия на синдром на Sjögren симптоматична терапия хидратация, овлажняване на въздуха прекратяване на медикаменти, стимулиращи сика, локална симптоматична терапия изкуствени сълзи изкуствена слюнка, дъвка, хигиенно лечение на зъбите, пазете се от умора от кандидидиоза, артрит, хипергамаглобулинемия хидроксихлорохин, евентуално по-тежки курсове/васкулит MTX, 59

първичен синдром на Sjögren Усложнения Загуба на зъби Язва на роговицата (амавроза) Участие на вътрешните органи (ЦНС до 25%) Полиневропатия Риск от злокачествени лимфоми приблизително 5% (MALT или В-клетъчни лимфоми) 60

първичен синдром на Шегрен

Диференциална диагноза на свързаност Болест Клинични характеристики Автоантитела SLE Системна склероза Пеперуден екзантем, фоточувствителност, алопеция Уплътняване на кожата, Raynaud, нарушение на подвижността на хранопровода ds-dna-ak Sm-AK Scl-70-AK Centromere-AK Дермато-, полимиозит мускулна слабост, болка, типични полимиоми AK (цитоплазмен модел) Синдром на Sjögren MCTD Симптоми на Sicca, паротидно подуване, подуване на пръстите, Raynaud, синовит, миозит SSA-AK, SSB-AK U1-RNP 62