Конгрес на интернистите Джендър ефекти на наркотиците
Зигмунд-Шулце, Никола
Разликите между половете и възрастта в лекарствените ефекти често се разпознават едва след пускането им на пазара. Една от причините за това е, че тези групи са недостатъчно представени в клиничните изпитвания.
Сложността на фармакотерапията по отношение на ефективността и безопасността на лекарствата бързо нараства: Има все повече и повече много възрастни хора, които получават няколко активни съставки от различни класове вещества. Според данните от европейското проучване за възрастта (PRevention in Older people - Assessment in Generalists 'Practices), което включва хамбургска кохорта от 2462 самонаети, недементирани на възраст между 60,2 и 99 години, 28% от тях са получили Възрастова група най-малко пет различни лекарства; 33,8 процента от тези над 80 години са били лекувани с повече от пет различни лекарства, както проф. Д-р. мед. Волфганг фон Рентелн-Крузе (Хамбург) докладва.
Според изчисленията от три до осем процента от всички постъпвания в болница могат да бъдат проследени до нежелани лекарствени ефекти (НЛР). Колкото по-възрастен е пациентът и колкото повече лекарства се приемат, толкова по-често НЛР са причина за постъпване в клиниката.
Следователно напредъкът в лекарствената терапия не означава преди всичко, че на пазара се предлагат нови активни съставки; Поне толкова важно е разработването на концепции, които да направят използването на фармацевтични продукти по-ефективно и по-безопасно, така че тенорът на конгреса. „Като цяло компютърните програми трябва да бъдат все по-интегрирани в контрола на лекарствените рецепти“, каза председателят на Конгреса проф. Д-р. мед. Юрген Шелмерих (Регенсбург). "Особено в случай на мултимедийни пациенти, трябва да се правят редовни проверки за това кои агенти са необходими - веднъж или два пъти седмично в клиниката."
Възрастта и полът оказват значително влияние върху лекарствените ефекти чрез фармакокинетика и фармакокинетика, но все още не им се обръща достатъчно внимание на практика, обясни председателят на Комисията по лекарствата на Германската медицинска асоциация проф. Д-р. мед. Волф-Дитер Лудвиг (Берлин). Една от причините е, че полът като влияещ параметър е дори по-сложен и по-малко изследван от по-напредналата възраст. Данните за лекарствените ефекти са твърде рядко диференцирани според пола в проучванията за одобрение, така че много нежелани ефекти при жените стават известни ретроспективно, когато лекарството вече е на пазара, каза проф. Д-р. мед. Вера Региц-Загросек (Charitе - University Medicine Berlin).
Физиологичните различия се основават основно на последиците от специфична за пола регулация на експресията на гени, които кодират ензими, участващи в метаболизма на лекарствата, или за хормони на пола и растежа. Дейностите на изоензимите от системата цитохром Р450, които участват в метаболизма на множество лекарства, се различават.
По-високата активност на CYP-2D6 при мъжете се дължи на по-добрата поносимост на някои бета-блокери като пропанолол и метопролол при пациенти от мъжки пол; Тези вещества се натрупват по-лесно в тялото на жените, в резултат на значително по-високи плазмени концентрации средно (40 до 80 процента) и по-високи нива на ADR при жените: за метопролол, например, 25 срещу пет процента.
Взаимодействия с препарати от жълт кантарион
Разлики има и по отношение на антидепресантите: „Мъжете реагират по-добре на трициклични вещества, отколкото жените, а селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин обикновено действат по-добре при жените, ако те са все още преди менопаузата, но по-лоши при жени и мъже в постменопауза“, обясни Региц-Загросек. Дали това се отнася и за инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норадреналин все още не е изяснено.
Жените, които приемат контрацептиви, трябва да бъдат информирани за взаимодействията с препаратите от жълт кантарион, които не се продават без рецепта. Тъй като растителният екстракт индуцира системата CYP-450, концентрациите на контрацептиви ще бъдат намалени с до 80 процента: „Това всъщност означава липса на защита срещу зачеване.“ Карбамазепин също е силен индуктор на ензими от системата CYP 450 и намалява ефективността на Контрацептиви.
Антикоагулантните вещества от класа на антагонистите на гликопротеиновия рецептор IIb/IIIa причиняват кървене при жените два пъти по-често, отколкото при мъжете (осем срещу около четири процента). „Причината за разликите тук вероятно е намалена бъбречна функция и бъбречен клирънс на лекарството при жените“, казва Regitz-Zagrosek. Преди да използвате тези вещества, е важно да определите креатининовия клирънс и да коригирате дозата, ако стойността е под 50 ml/min. Измерването на креатинин в серума не е подходящо за това. „Особено възрастните и по-малките жени са изложени на риск от кървене от антагонисти на рецептора GPIIa/IIIb“, добави кардиологът.
Съществуват също големи разлики в профилактиката на сърдечно-съдови събития с помощта на ацетилсалицилова киселина (ASA). Приложен като основна превантивна мярка, има статистически значимо намаляване на риска с 30 процента за миокарден инфаркт при мъжете, но не и при жените (-0,3 процента). За първична профилактика на инсулт обаче ASA може да бъде полезен за жени. "Тук нямаше предимство за мъжете", каза Региц-Загросек: "Все още не разбираме тези различия."
Опасни аритмии
За разлика от това е известно, че половите хормони влияят върху електрофизиологичните свойства на миокарда: естрогенът увеличава QT времето, докато тестостеронът съкращава QT интервала. Удълженото QT време често се свързва с потенциално животозастрашаващите аритмии от типа torsade de pointes. Жените имат по-висок риск от индуцирани от лекарства аритмии като антиаритмичния соталол, който може да причини във всички дозировки и във всички възрастови групи.
Използването на антиинфекциозни средства като еритромицин и пентамидин също е свързано с повишен риск от удължаване на QT времето при жените, както и употребата на опиоидния агонист метадон или антипсихотичното лекарство пимозид.
Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) наскоро реагира своевременно, като не получи одобрение за клинично добре разработено ново антиаритмично лекарство от клас III поради значително увеличение на QT времето при жените, според Regitz-Zagrosek.
С ACE инхибитора каптоприл беше показано само в проучване след пускането на пазара, че веществото не намалява значително сърдечно-съдовата смъртност в подгрупата на жените с хипертония за разлика от пациентите от мъжки пол (намаляване на шестмесечната смъртност с 51 процента). Липсват специфични за пола анализи за други АСЕ инхибитори като еналаприл. Процентът на дерматологичните НЛР на АСЕ инхибиторите е около 3,5 пъти по-висок при жените, отколкото при мъжете.
Такива различия и съмнения, свързани с пола, могат да означават, че жените със съмнение за коронарна болест на сърцето в Германия се лекуват по-малко интензивно от мъжете и сега в някои случаи са значително недостатъчно осигурени, каза Regitz-Zagrosek с позоваване на разследване от 2006 г. (Clin Res Cardiol 2006, 95 [8]: 405-12). Това се отнася за АСЕ инхибиторите, бета-блокерите, инхибиторите на агрегацията на тромбоцитите, но също така и за статините, които са също толкова ефективни при жените, колкото и при мъжете.
Жените не трябва да остават по-слабо представени в клиничните проучвания, както досега. Това важи особено за фаза I и II, тъй като нежеланите лекарствени реакции са определени в по-ранното клинично развитие. Според проучване на FDA, има значителни разлики, свързани с пола, в девет от 58 нови лекарства, каза кардиологът: "Трябва също така да работим с органите по одобряването, които имат отношение към Германия, за да гарантираме, че такива разлики могат да бъдат идентифицирани рано." база данни, в която специфичните полови разлики във фармакологията и терапията за девет вътрешни клинични снимки се документират въз основа на систематични литературни изследвания. Базата данни вероятно все още може да бъде достъпна тази година, както и първи немски списък с потенциално неадекватни лекарства за възрастни хора. Той трябва да идентифицира лекарствени продукти или техните комбинации, за които рисковете с добри доказателства надвишават потенциалните ползи.
Пещера: антихипертензивни и психотропни лекарства
Според Германската група за изследване на фармакологичната бдителност тежките НЛР при над 70-годишни са причинени главно от перорални антидиабетни лекарства, диуретици, дигитоксин, бета-блокери, АСЕ инхибитори и нестероидни противовъзпалителни лекарства или лекарствени комбинации. Renteln-Kruse съобщава за собствено проучване, при което медикаментите на 100 пациенти 24 часа преди падане са сравнени с тези на 100 възрастни хора, които не са паднали (средна възраст: 79 години, среден брой лекарства: осем).
По-специално, комбинацията от психотропни лекарства с вещества, които понижават кръвното налягане, увеличава вероятността от падане. Ограничената бъбречна функция, ниското телесно тегло (ИТМ под 22), мултимедията (повече от пет лекарства) и функционалните ограничения в паметта, зрението и слуха, но и в ръцете увеличават риска от тежки НЛР. Поради намалената бъбречна функция, даването на по-възрастни жени на конкретни препарати на дигиталис в препоръчаното количество води до индивидуално предозиране с повишени концентрации на вещества в серума, подчерта Рентелн-Крузе (Med Klin 102; 2007: 192). Проблемът с мултимедията е разгледан само в три от германските 477 насоки.
Д-р обратно нат. Никола Зигмунд-Шулце