Комплексно лечение на пациенти с флегмона на ръката в общохирургична болница на областта
Въведение. Острите гнойно-възпалителни заболявания на ръката все още са един от неотложните проблеми на хирургичната инфекция поради стабилни показатели за временна нетрудоспособност и чести неблагоприятни резултати от лечението [1]. Грешките при хирургично лечение на флегмона на ръцете достигат 85,8%, трайно ограничаване на функцията на ръката се развива при 11,1% от пациентите [2]. Честотата на неблагоприятните резултати е особено висока, когато гнойният процес се разпространи в няколко клетъчни пространства с участието на сухожилия, стави и кости на ръката [2,3]. Въпреки развитието на специализирани отделения по хирургия на ръцете, по-голямата част от пациентите с гнойна инфекция продължават да бъдат лекувани в общохирургични болници и амбулаторни назначения.
Целта на това проучване е анализ на предоставянето на грижи за пациенти с флегмон на ръката в общохирургична болница и оценка на ефективността на предложения метод на антибиотична терапия.
За хирургично лечение на комисурална флегмона са използвани надлъжни разрези в проекцията на съответното клетъчно пространство. Когато бяха повредени няколко комисурални пространства, разрезите бяха направени в проекцията на всяко, докато широчината на „моста“ на меките тъкани между операционните рани беше не по-малка от 1 см, за да се избегне некрозата му. Когато гнойният процес се разпространи в проксималната фаланга на пръста, бяха направени допълнителни разрези по "неутралната" линия на пръста. Хирургическият достъп до гнойните процеси на възвишенията на палмарната повърхност на ръката се осъществява посредством надлъжни разрези в зоната на най-изразеното възпаление. За флегмона на средното пространство на дланта са използвани разрези по палмарните гънки. Достъпът до средното субгалевротично пространство беше извършен, като се вземе предвид местоположението на важни анатомични структури - повърхностната артериална дъга, която се проектира върху кожата приблизително в областта на дисталната палмарна гънка, и общите дигитални нерви. Увреждането на артериалната дъга, макар и да не води до нарушение на кръвоснабдяването на пръстите, значително усложнява последващия ход на операцията, тъй като намирането и лигирането на отсечените краища е трудно и отнема много време. Увреждането на дигиталните нерви води до трайни сетивни разстройства. За да се предотврати интраоперативно увреждане на тези структури, след дисекция на кожата под апоневрозата се прониква тъп инструмент, след което след получаване на гной се извършва дисекция на апоневрозата по нейните разделени клони. При наличие на заразени рани и фистули на ръката те бяха изтеглени в оперативния достъп. След отваряне и евакуиране на съдържанието, гнойната кухина се измива с пулсиращ поток от антисептичен разтвор; за дренаж се използват ленти от каучук за ръкавици. Ръката беше обездвижена с гипсови надлъжни превръзки за 3-5 дни, докато отокът отшуми, след което бяха препоръчани терапевтични упражнения.
Всички пациенти с комбинирани флегмони на ръката са имали гнойно-некротични процеси с топене на клетъчната тъкан, некроза на кожата, сухожилията, ставите и костите. По време на хирургичното лечение са използвани както типични, така и атипични разрези; некректомията е извършена безуспешно. Впоследствие всички пациенти с комбинирани флегмони са подложени на многократно хирургично лечение на гнойния фокус.
Повторни хирургични интервенции за комисурални флегмони са извършени в 7 (7,7% ДИ 3,4; 15,7), с флегмона на задната част на ръката в 1 (2,3% ДИ 0,1; 13,5), с флегмона на дланите възвишения в 1 (3,9% ДИ 0,2; 21,6), с флегмон на средното палмарно пространство при 2 (12,5% CI 2,2; 39,6; Χ 2 = 2,5; df = 4; p = 0,6) пациенти. При комбинираните флегмони броят на повторните хирургични интервенции варира от 4 до 12 при един пациент, общият им брой е 38. При 1 пациент засегнатата ръка е ампутирана поради пълната си нежизнеспособност. При всички пациенти с комбинирана флегмона на ръка, след почистване на раните, покривните дефекти бяха заменени. При 2 пациенти е използвана пластична хирургия с разделен кожен трансплантат, при 1 - пластична хирургия с клапа с аксиален кръвен поток.
Микробиологично изследване е извършено при 129 (70,5%) пациенти. Монокултурата е изолирана при 127, комбинация от патогени при 2 пациенти. Staphylococcus aureus е изолиран в 102 (79,1% CI 70,8; 85,5), включително като монокултура в 101, в комбинация с бактерии от семейство Enterobacter при 1 пациент, грам положителна коагулаза-отрицателна кокова флора при 13 (10, 1% CI 5,7; 16.9), епидермален стафилокок при 2 (1.6% CI 0.3; 6.1), хемолитичен стрептокок при 4 (3.1% CI 1.0; 8.2), друга флора при 8 (6.1% CI 2.9; 12.2) пациенти. Сред изолатите на Staphylococcus aureus делът на резистентните към метицилин форми е 25,0%. Изолираната флора е била чувствителна към пеницилин в 19 (14,7% CI 9,3; 22,3), устойчива в 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) изолати, гентамицин в 102 (79,1% CI 70,8; 85,5) и 14 (10,9% CI 6,3; 17,8), цефазолин в 80 (62,0% CI 53,0; 70,1) и 8 (6,2% CI 2,9; 12,2), линкомицин в 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) и 15 (11,6% CI 6,9; 18,8) изолати.