Колоректална хирургия (Colorectal Surgery) - Предистория
Колоректалната хирургия се отнася до операции на мачтата и дебелото черво при доброкачествени или злокачествени заболявания. Операциите могат да се извършват с помощта на конвенционални (отворени) или лапароскопски (метод на ключалка) методи.
I. Анатомия и функция на ректума и дебелото черво
Анатомично дебелото черво (дебелото черво) започва от илеоцекалната клапа, където тънките черва се сливат в дебелото черво. Тази точка е в дясната долна част на корема. След възходящия клон се стига до дясната флексура, оттук дебелото черво преминава напречно в лявата горна част на корема, където отново се извива надолу в областта на далака. Спускащото се дебело черво е последвано от предимно S-образна бримка, сигмоидното дебело черво. След това, на около нивото на горния край на сакрума, дебелото черво се слива в ректума, който достига сфинктера след около 16 cm. Като цяло дебелото черво има дължина около 130 cm. Основната задача на дебелото черво е да абсорбира водата.
II. Доброкачествени заболявания
II.1. Дивертикуларна болест
Дивертикулите са често срещано явление в западните индустриализирани държави. 50% от хората над 50 години имат дивертикули. Това е изпъкналост на лигавицата през мускулната стена на червата, най-вече в областта на входните точки на малки съдове. Повечето дивертикули са разположени в лявата половина на дебелото черво между лявата флексура и ректосигмоидната връзка. Наличието на дивертикули само по себе си не представлява стойност на заболяването.Чревните движения (перисталтиката) преместват чревното съдържимо през дебелото черво. В резултат на повишаване на налягането, което се случва, изпражненията се натискат в дивертикула, който след това остава там. В резултат на реабсорбцията на вода в дивертикулите се образуват фекални камъни. Тогава механичното дразнене в лигавицата по време на перисталтиката води до микроскопично увреждане на стената и изтичане на микроби от чревния лумен в чревната стена. Резултатът е локално възпаление, т.нар Дивертикулит.
С напредването на възпалението може да възникне или кървене (по-рядко), или разкъсване на червата. Възможно е също така възпалението да заздравее отново без появата на двете гореспоменати усложнения. Като част от лечебния процес обаче се развива белег и след няколко атаки на възпаление свиването на белега може да доведе до стягане (стеноза).
Повтарящите се пристъпи на възпаление (хроничен рецидивиращ дивертикулит) може да бъде много стресиращо за пациента и по този начин също представлява индикация за операция. Поради тази причина препоръчваме елективна хирургия (елективна хирургия) при повтарящи се оплаквания. Кървенето от дивертикули, причинено от ерозия на съдовете и от фекалните камъни, може да наложи спешна намеса, както и чревната перфорация, причинена от възпалението.
Докато при над 90% от плановата операция дивертикулумната част на червата може да бъде отстранена хирургически с помощта на така наречения метод на ключалка, конвенционална хирургическа техника (голям коремен разрез) трябва да се използва по-често при спешни случаи.
Цел на операцията е отстраняването на чревния участък, носещ дивертикула с повторно свързване на горната резекционна линия с долната резекционна линия. В случай на перфорирано черво, може да се наложи да се създаде изкуствен анус за определен период от време (три до шест месеца). Това е много по-малко при елективната хирургия, поради което препоръчваме ранна операция.
The Основно усложнение В случай на отстраняване на дебелото черво прекъсването на конците на установената връзка представлява така нареченото анастомотично изтичане. Вероятността за поява е ниска при около 2%, но последиците могат да бъдат много различни и варират от консервативен режим на лечение до необходимост от повторна операция.
Препоръчва се лечение след лапароскопско отстраняване на дебелото черво по бързата схема, при което пациентът отново яде храна в деня на операцията и напуска леглото. В по-нататъшния курс пациентите обикновено живеят напълно необезпокоявани и не е необходимо да се придържат към по-нататъшна диета. Възможно късно усложнение е анастомотичната херметичност - причинена от белезно свиване на същото. Това може да бъде отстранено чрез ендоскопска експанзия.
II.2. Полипи, които не могат да бъдат отстранени ендоскопски
Полипите обикновено могат да бъдат отстранени с колоноскопия. Операция може да се изисква само ако прилепването е много лошо или ако основата е много широка. Лапароскопско частично отстраняване на дебелото черво също е възможно в много случаи с това заболяване. Тъй като хирургът естествено не може да усети червата с пръсти, когато използва този метод, полипите трябва да бъдат маркирани предоперативно или да бъдат показани интраоперативно с помощта на колоноскопия. В противен случай техниката, рисковете и последващото лечение са сравними с тези при дивертикуларна хирургия.
II.3. Възпалителното заболяване на червата
При възпалително заболяване на червата се прави разлика между болестта на Crohn и улцерозен колит.
II.3.1. болест на Крон
Болестта на Crohn е грануломатозно възпаление, което може да възникне в целия стомашно-чревен тракт, т.е.от устата до мускула на сфинктера. Тънките и дебелите черва са все по-засегнати. Болестта има тенденция да образува стягане (стенози), фистули и абсцеси. Ако дебелото черво също е засегнато, има повишен риск от дегенерация, ако болестта продължи по-дълго, особено ако болестта започва в ранна младост.
В хирургични интервенции за болестта на Crohn Прилага се основното правило: Избягвайте резекциите, ако е възможно, ако е необходимо, възможно най-пестеливо. Поради тази причина късо опънатите стегнатости се лекуват със стриктуропластика, когато е възможно, т.е. Надлъжно отваряне на червата с напречно зашиване. Ендоскопските техники могат да се използват и за планова хирургия поради болестта на Crohn. Често обаче тези пациенти се оперират по спешност в случай на запушване на червата или образуване на огнища на гной, което след това често води до използването на отворени (конвенционални) хирургични техники.
Дори след успешна операция е необходима лекарствена терапия, както и постоянното наблюдение от опитен гастроентеролог. Поради тази причина за тази клинична картина е абсолютно необходимо интердисциплинарно, тясно сътрудничество.
II.3.2. Язвен колит
Язвеният колит засяга само мачтата и дебелите черва, но извънчеревните прояви със засягане на жлъчните пътища или възпаление на ставите не са необичайни.
За разлика от болестта на Crohn, в дебелото черво се развиват улцерозни промени, които могат да доведат до кървене, по-редки чревни перфорации или така наречения и токсичен мегаколон. Ако болестта продължава по-дълго, злокачествената дегенерация е по-честа, отколкото при болестта на Crohn.
От една страна поради тази причина, но от друга страна и поради факта, че улцерозният колит също често се състои от агонизираща, трудна за лечение диария с до двадесет движения на червата на ден терапевтичен подход Напълно различно в сравнение с болестта на Crohn.
Ако само отделни участъци от червата са засегнати от улцерозен колит, те се резецират. Ако са засегнати цялата мачта и дебелото черво, т.нар континент проктомуко колектомия да се помогне. По време на тази операция цялото дебело черво и ректума се отстраняват до няколко сантиметра в областта на сфинктера. В тази област лигавицата на червата се отлепва. След това краят на тънките черва се преоформя в резервоар, спуска се в малкия таз и се зашива в останалата мускулна тръба на ректума и мускула на сфинктера.
След тази процедура пациентите все още имат до 4 или 5 изпражнения на ден, но с лекарствена терапия изпражненията могат да се сгъстят и да се постигне голяма степен на континенция. Разбираемо е, че резултатите са още по-добри, ако процедурата се извършва в млада възраст, а не само в напреднала възраст. Тази процедура може да се извърши и с помощта на минимално инвазивна техника.
II.4. Фамилна полипоза
III. Злокачествени тумори в дебелото черво и ректума
Злокачествените тумори в дебелото черво и ректума често се развиват от 50-годишна възраст, най-вече от полипи с латентен период от 5-10 години. Поради това ще бъде Скринингови колоноскопии Препоръчва се на всеки 10 години, ако първата колоноскопия е нормална. Ако се открият полипи, се изисква по-внимателна проверка поне на всеки 3-5 години.
The Характеристика на злокачествени чревни тумори съответства на тези на други органи и се разделя на локално инфилтриращ растеж и метастази. В това отношение целта на претерапевтичната диагностика е да се оцени степента на локалния растеж и да се разпознае дали са налице отдалечени метастази.
Хистологичното осигуряване на първичния тумор е абсолютно необходимо. Освен това се извършва ултразвук на коремната кухина и поне рентгенова снимка на белите дробове, като често се извършва и компютърна томография на гръдния и коремния орган. В случай на рак на ректума се извършва и ендоскопска ехография на ректума и магнитно-резонансна томография на таза. В сертифицирани центрове на червата, пациенти с рак на ректума и пациенти с рак на дебелото черво, който вече е довел до отдалечени метастази, се представят в интердисциплинарен туморен съвет преди терапевтична мярка. След това тук се взема решение дали химиотерапията или комбинираната радиохимиотерапия трябва да се извършат първо или трябва да се извърши първична операция. Критериите за това решение са изложени в насоката S3 (AWMF) за колоректален рак.
В хирургична терапия на рак на дебелото черво Хирургичната терапия в крайна сметка се основава на лимфната дренажна зона на тумора. В случай на тумори във възходящото дебело черво, дясното дебело черво се отстранява, като лимфният дренажен участък се носи; непрекъснатостта се възстановява чрез връзка между тънките и напречните черва. В случай на тумори на напречното черво, при определени обстоятелства може да бъде отстранен само този участък на червата, но често се изисква удължено отстраняване на дебелото черво, така наречената субтотална резекция на дебелото черво с отстраняване на възходящия или низходящия клон на дебелото черво в секцията на дебелото черво. Ако туморът е в низходящото дебело черво без сигмоидното дебело черво, се прави така наречената хемиколектомия вляво, резекция на ляво едностранно дебело черво с реконструкция чрез повторно свързване на напречното черво с ректума. Ако метастазите в черния дроб вече са налице, може да има смисъл да се отстранят по същата процедура. Въпреки това, в зависимост от състоянието на пациента и степента на чернодробните метастази, втора процедура също може да бъде изгодна за пациента. Това трябва да се реши индивидуално.
Необходимостта от създаване на изкуствен анус за щастие днес е станало доста рядко при тумори на дебелото черво, но не може да бъде избегнато в отделни случаи.
Докато ракът на ректума в горната трета на ректума се лекува по същия начин като туморите на дебелото черво, т.е. Карцином на долните две трети от ректума третирани по различен начин. Ако диагностичните мерки (стадиране) разкрият увеличени лимфни възли или инфилтрация на мускулите на чревната стена, първо се провежда лъчева химиотерапия. Като част от операцията, която се провежда 6 седмици след приключване на предварителната обработка, целият висящ апарат на ректума след това се отстранява. Това е предназначено да премахне зоната на лимфен дренаж на тумора с възможно най-голяма безопасност. След това реконструкцията се извършва чрез водене надолу на участък от дебелото черво с връзка с останалия ректален пън. Тъй като ампула ректи, разширение на ректума, често се налага да се отстранява поради туморни хирургични причини, реконструкцията се извършва чрез оформяне на торбичка, резервен резервоар.
Другият предимство, За извършване на операцията след лъчева химиотерапия е фактът, че при тази процедура се облъчва действителното туморно легло и туморът, а не участъкът от червата, който се води в таза за реконструкция. Доказано е също така, че тази последователност на терапията намалява риска от локален рецидив на тумора. Като част от хирургичната процедура често трябва да се създаде така наречената защитна стома, която може да се премести обратно в малкия таз, след като новата връзка заздравее.
Следоперативно диарията се появява често, но обикновено регресира след една година. През това време често се подобрява ограничението на континенцията на мускула на сфинктера, което е по-изразено, колкото по-дълбоко трябва да се извърши резекцията. Дори и да е разбираемо, че пациентите обикновено се стремят да избягват загубата на мускула на сфинктера, има ограничение за операция за запазване на континенцията: безопасното отстраняване на тумора трябва да бъде гарантирано. Ако туморът инфилтрира мускула на сфинктера, запазването не е възможно. Често обаче пациентите се изумяват следоперативно от това колко добро е качеството на живот с такъв изкуствен анус днес медицината също се е развила значително тук.
След получаване на резултата от тъканното изследване на хирургическия образец, всички пациенти се представят отново на туморната дъска. Тук се решава дали - в случай на рак на дебелото черво е проведена химиотерапия - в случай на рак на ректума, започната предоперативна терапия трябва да бъде завършена или, ако е извършена първичната операция, е необходима допълнителна терапия. Предимството на лечението в сертифициран център за рак на дебелото черво се крие в тясното сътрудничество между различните специализирани дисциплини, както в амбулаторните, така и в стационарните зони.
Операциите при тумори на дебелото черво и ректума могат да се правят в повечето случаи ендоскопски в зависимост от опита на хирурга, местоположението на тумора и размера на тумора. Онкологичната радикалност има абсолютен приоритет и трябва да се гарантира по същия начин с конвенционалните и ендоскопските процедури.
Към уебсайта