Колагенен колит и лимфоцитен колит
Срокът микроскопичен колит се използва за описание на двата колита - лимфоцитни и колагенови, като тези патологични състояния се подозират при всеки пациент с диария необяснима без кръв. Пациенти, които са били изследвани чрез сигмоидоскопия или колоноскопия за необяснима диария и които са имали нормални ендоскопски елементи изисква биопсия за диагностика и изключване на друга форма на микроскопичен колит.
Лимфоцитният и колагенозният колит са относително редки състояния, които се диагностицират, когато пациент с хронична безкръвна диария има нормално ендоскопско или рентгенографско дебело черво, но биопсията на дебелото черво показва възпалителни промени. Тъй като лигавицата не е улцерирана или прекъсната, диарията не съдържа кръв или гной.
И двете състояния се наблюдават най-често при хора на възраст над 40 години с пикова честота на възраст 60-70 години и честотата на двете състояния се увеличава с възрастта. Съобщени са единични случаи при млади популации, включително деца. Симптомите включват масивна водна диария, без кръв или гной, която се развива в продължение на няколко месеца до 2-3 години, преди да бъде диагностицирана. Клиничната картина също включва коремни спазми, фекална инконтиненция, загуба на тегло.
Терапевтичните възможности са емпирични и ограничени от повтарящия се характер на диарията. Избягването на храни, които предразполагат към диария и лекарства, които могат да влошат симптомите, могат да подобрят клиничната картина. Ако колитът не е устойчив на продължителна медицинска терапия или ефективните лекарства са непоносими за пациента, може да се посочи колектомия или илеостомия.
Заболеваемостта е ограничена до последиците от диария и малабсорбция, включително метаболитни аномалии като хипокалиемия и дехидратация, загуба на тегло, умора и дефицит на витамини. Не се счита за животозастрашаващо състояние, но водната диария може да доведе до тежка дехидратация и електролитни аномалии, които изискват интензивна реанимация.
Патогенеза.
Лимфоцитният и колагенозният колит са относително редки патологични състояния, които се диагностицират при пациент с водна диария, без кръв или гной и с нормално дебело черво при ендоскопия или рентгенография, но с биопсия на дебелото черво, показваща възпалителни промени. Тъй като лигавицата не е улцерирана или прекъсната, диарията не съдържа кръв или гной.
Характеристиките на лимфоцитния колит включват лимфоцитна инфилтрация в епитела на дебелото черво. Колагенният колит споделя тези характеристики, но също така има изтъняване на субепителното легло от колаген. Предполага се, че лимфоцитният и колагеновият колит представляват различни фази на уникален патофизиологичен процес, като възможността лимфоцитният колит е предшественик на началната фаза на колагеновия колит. Тези хипотези обаче не са доказани.
Диарията при колагенен колит се дължи на възпалителния процес, а не на субепителния слой на колагена, въпреки че този слой служи като кофактор в ролята на дифузионна бариера. Повишените нива на имунореактивния простагландин Е2 във водата в изпражненията могат да допринесат за секреторна диария. Някои пациенти с колагенен колит и едновременна колагенова инфилтрация на дванадесетопръстника и/или илеума са показали чревна дисфункция чрез намалена абсорбция на D-ксилоза. Някои пациенти с колагенен колит имат повишена секреция на ендотелен съдов растежен фактор, пептид, който отключва фиброза.
Причини и рискови фактори
Не е установена определена етиология, но доказателствата показват, че Употребата на наркотици може да предизвика възпалителни фактори при засегнатите хора, докато други могат да обострят диарията при пациенти с микроскопичен идиопатичен колит. Докато много лекарства действат самостоятелно или в комбинация и могат да причинят диария като неблагоприятен ефект, Нестероидните противовъзпалителни лекарства показват силно увеличаване на риска от колагенен колит. Инхибиторите на серотонин - селективните антидепресанти като група повишават риска от колагенен колит, а в този клас сертралинът сам значително увеличава риска от лимфоцитен колит. Други лекарства, които са докладвани като предразполагащи, включват: ранитидин, карбамазепин, тиклопидин и флутамид.
Многобройни доклади за случаи описват пациенти със съществуващи автоимунни заболявания като такива цьолиакия и ревматоиден артрит, които се диагностицират вторично на лимфоцитния колит. Пациенти с диагноза лимфоцитен колит също имат увеит, идиопатична белодробна фиброза, младежки диабет, пернициозна анемия, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Съвпадението между цьолиакия и лимфоцитен колит увеличава възможността лекият агент да е отговорен за колит, но отстраняването на глутен от диетата е неефективно при лечението на колит.
Лимфоцитен колит е диагностициран при пациенти, които не са успели с антибиотична терапия за диария, свързана с Campylobacter jejuni. Теоретично инфекцията би стимулирала автоимунен отговор, който би причинил лимфоцитен колит.
Докато само 14% от пациентите с лимфоцитен колит активно пушат по време на диагностицирането, 23% са хронични пушачи, което предполага, че пушенето може да бъде защитно срещу развитието на лимфоцитен колит. Прекомерното производство на азотен оксид от синтетаза може да причини цитотоксичност. Установени са повишени нива на азотен оксид при пациенти с колагенен колит.
Доказано е, че диарията, свързана с колагеновия колит, се дължи на намалена абсорбция на натрий и хлор, като удебеленият слой на колагена служи като дифузионен слой.
Знаци и симптоми
И двете патологични състояния се наблюдават особено при хора над 40 години, с пикова честота между шестото и седмото десетилетие от живота и честотата на двете състояния се увеличава с възрастта. Описани са и единични случаи при млади хора.
Клиничната картина включва безкръвна диария, голям обем, дори до 1500 мл течност на ден. Симптомите могат да присъстват няколко месеца или 2-3 години преди поставяне на диагнозата. Половината от пациентите, които са имали микроскопичен колит, отговарят на критериите Рим, Рим II и Манинг за диария при синдром на раздразненото черво и се диагностицират неправилно до биопсия на дебелото черво.
Рядко се срещат коремни спазми, фекална инконтиненция и загуба на тегло, въпреки че загуба на тегло може да се наблюдава при 40% от пациентите с колагенен колит. Инконтиненцията е по-вероятно да бъде отражение на старостта при засегнатите пациенти. Проблемът се решава, ако се лекува с антидиарейни средства. Тежко засегнатите пациенти могат да показват признаци на дехидратация, недохранване и загуба на тегло.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания.
Рентгенография на корема, бариеви клизми и компютърна томография показва нормална лигавица на дебелото черво.
Биопсия на дебелото черво получени чрез сигмоидоскопия и колоноскопия са необходими за диагностика на колагенен и лимфоцитен колит. Биопсията трябва да се вземе от ректосигмоида и дясната част на дебелото черво. При засегнатите лица лигавицата изглежда нормално ендоскопски или се наблюдава оток на лигавицата. Той няма характеристиките на възпалително заболяване на червата като ронливост, язви и псевдополипи. Повечето пациенти имат сходна степен на хистологични аномалии в дясната и лявата част на дебелото черво.
Приблизително 95% от пациентите с микроскопичен колит ще имат диагностични ректосигмоидни или низходящи биопсии на дебелото черво, но ако не са диагностицирани биопсии на ляво дебело черво при пациент, чието клинично съмнение остава високо, тоталната колоноскопия за биопсия на дясното дебело черво може да потвърди диагнозата.
Повърхностният епител показва хроничен възпалителен инфилтрат с плазмени клетки, лимфоцити и еозинофили в собствената си ламина. Интраепителната лимфоцитоза с повече от 20 лимфоцити на 100 епителни клетки е патогномонична при диагностицирането на лимфоцитен колит, въпреки че при някои пациенти може да се открие по-малък брой. Разрушаването на епитела се демонстрира чрез подуване на клетките и оголен епител.
Диференциална диагноза Причинява се от ревматични заболявания: цьолиакия, болест на Crohn, лямблиоза, хипертиреоидизъм, възпалително заболяване на червата, улцерозен колит, синдром на раздразнените черва, инфекциозен колит, исхемичен колит, злоупотреба с лаксативи.
Лечение
Медицинска терапия.
Лечението трябва да се започне с най-токсичния режим на лечение, като се използват силни лекарства само ако умиращата терапия не успее. Обикновено отнема месец, преди да бъде обявена определена неефективна терапия.
Възможен терапевтичен алгоритъм включва първа линия лоперамид или дифоксилиран/атропин. В лВъв втория се прилагат субсалицилиран бисмут, месаламин или холестирамин. В третия ред ако пациентът все още не реагира на терапия, той може да предпише буденозид или преднизон за два месеца. Продължителната терапия с буденозид може да бъде от полза и дори ако се появят странични ефекти, надбъбречната супресия е минимална. При някои пациенти може да са необходими продължителни терапии с преднизон, но рецидиви са чести след прекратяване. Четвъртият ред е адресиран до рефрактерни пациенти, на които се прилага азатиоприн или 6-меркаптопурин, но отговорът отнема няколко месеца, за да бъде очевиден. Пациентите, които реагират на лечението, но имат рецидиви, ще реагират на същите предишни ефективни лекарства.
Хирургична терапия.
прогноза.
Приблизително 20% от пациентите могат да получат спонтанна ремисия без специфична терапия. Повече от половината от пациентите, лекувани за лимфоцитен колит, са имали отзвучаване на симптомите след 6-месечно лечение, докато само 15% от пациентите са имали значителни персистиращи симптоми. При някои пациенти диарията може да продължи няколко години, но над 80% от тях могат да очакват симптомите да отзвучат в рамките на 3 години.
Редките случаи на тежка диария са фатални. Смята се, че тези случаи се дължат на епителната мембрана и пропускливостта на променената лигавица. Изглежда, че микроскопичният колит не увеличава риска от рак на дебелото черво.