Кога и кой липидопонижаващ агент за високо кръвни липиди PZ - Pharmazeutische Zeitung
аптека
Кога кой липидопонижаващ агент за високо кръвни липиди?
Въпреки че практически всички обичайни липидопонижаващи агенти действат и върху LDL холестерола, той най-ефективно се понижава от секвестрантите на жлъчните киселини и инхибиторите на HMG-CoA редуктазата. За разлика от него производни и фибрати на никотинова киселина за предпочитане намаляват триглицеридите. За правилната употреба на определен липидопонижаващ агент или комбинация, съображенията относно индивидуалното здраве на пациента са от съществено значение. Оптимизираното лечение за понижаване на липидите е безопасно и ефективно, като се вземат предвид настоящият механизъм на действие, възможните нежелани ефекти и възможните лекарствени взаимодействия.
Ако промените в диетата и начина на живот не са достатъчни за нормализиране на нивата на липидите в кръвта, в допълнение към основното немедикаментозно лечение се използват лекарства за понижаване на липидите. Когато се взема конкретно решение за пациент, трябва да се имат предвид различни аспекти.
Със сигурност видът (хиперхолестеролемия или триглицеридемия на преден план) и степента на промените в липидите в кръвта определят необходимостта от медикаментозно лечение. Кръвните липиди, включително диференциация на триглицериди (TG), общ холестерол, LDL- и HDL-асоцииран холестерол, трябва да се повтарят в различни дни.
Долната граница на интервенция за понижаване на холестерола се определя от допълнителни рискови фактори, по-специално от съществуващи атеросклеротични заболявания като коронарна артериална болест, миокарден инфаркт и други. Следователно противоречивата дискусия относно долната граница на, например, 200 mg/dl общ холестерол, е безсмислена. В случай на допълнителни рискови фактори, долната граница също може да бъде значително по-ниска, както е показано в таблицата на Шефилд за отделни рискови фактори и тяхното комбинирано възникване.
Предпочитаното използване на отделните класове за понижаване на липидите за понижаване на холестерола или триглицеридите се обяснява с техния механизъм на действие. Основният молекулярен механизъм на действие на статините (флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин) е инхибиране на HMG-CoA редуктазата, ключовият ензим в ендогенния биосинтез на холестерола. Клиничният ефект е, че непрякото регулиране на LDL рецепторите (LDL-R) в черния дроб води до извличане на повишени количества LDL холестерол от кръвта.
Анионообменниците или секвестрантите като колестирамин или колестипол прекъсват ентерохепаталния цикъл на жлъчните киселини, като ги свързват в чревния лумен и увеличават екскрецията с изпражненията. Това косвено води до повишен последващ синтез на жлъчни киселини от холестерола в черния дроб. Поради относителното изчерпване на холестерола, LDL рецепторите в черния дроб отново са регулирани. Основният ефект на никотиновата киселина върху триглицеридите, от друга страна, се обяснява с намалено освобождаване на VLDL от черния дроб и по този начин намаляване на LDL фракцията в резултат на VLDL фракцията. Освен това се казва, че никотиновата киселина намалява отделянето на свободни мастни киселини от мастната тъкан. Повишеното активиране на липопротеин липаза (LPL), ключовият ензим за разграждането на VLDL, се обсъжда като основен механизъм на действие на фибратите. Това понижава нивото на триглицеридите.
Въпреки че всички понижаващи липидите агенти влияят практически на всички липидни параметри поради метаболитното взаимодействие в метаболизма на липопротеините, те могат да бъдат класифицирани според преобладаващия им ефект. Това означава, че за предпочитане се използват статините и холестерола поради понижаването на холестерола им, когато хиперхолестеролемията е в основата на нарушението на липидния метаболизъм. Обратно, фибратите и никотиновата киселина за предпочитане трябва да се използват при триглицеридемия, ако повишаването на холестерола е от второстепенно значение.
За клинични цели дислипидемиите могат основно да бъдат разделени на първични и вторични форми, като първите имат генетична причина. В редки случаи се причинява от моногенно разстройство, като фамилна хиперхолестеролемия, при което аномалия в гена за LDL рецептора води до нарушено усвояване на LDL холестерол в черния дроб. Тук трябва да се отбележи, че е достъпна само хетерозиготната форма на лечение със статини; При хомозиготната форма индуцирането на LDL рецептора не е възможно, тъй като той напълно липсва или е дефектен. Най-честата форма на първична хиперхолестеролемия е полигенетичната хиперхолестеролемия.
С изключение на горното, всички форми на първична хиперхолестеролемия трябва да се лекуват със статини или секвестранти (анионообменник колестирамин). Синергичната комбинация от двата принципа на терапия за устойчиво понижаване на холестерола би била идеална, но поради проблеми със съответствието и редица взаимодействия с храни и лекарства, колестираминът е практически изключен за дългосрочно лечение.
Вторичните дислипидемии се причиняват от фактори на околната среда и заболявания като диабет, хипотиреоидизъм и нефротичен синдром или тютюнопушене. В много случаи обаче не може да се установи точната причина. И тук терапията зависи от дислипидемията, която е на преден план, евентуално комбинирана терапия за нарушения на смесения липиден метаболизъм.
В случай на диабет, например, поради преобладаващата хипертриглицеридемия, препоръчително е лечение с фибрати. Оптималната корекция на диабета с контрол на захарта и диета, както и промяна в начина на живот са особено важни тук, също и по отношение на дислипидемия. При нефротичен синдром статините са показани, ако LDL холестеролът е повишен. Въпреки че фибратите ще бъдат показани поради триглицеридемията, която се появява тук, те могат да причинят проблеми поради натрупването и обострянето на бъбречната недостатъчност. Хипертриглицеридемията за трансплантация на органи е безопасна и ефективна при понижаване на трансплантацията на органи с гемфиброзил. От друга страна, трябва да се внимава, когато се използват статини, тъй като те причиняват риск от евентуална фатална рабдомиолиза (разтваряне на набраздени мускулни влакна), ако в същото време е необходима имуносупресия с циклоспорин.
PZ статия от Sabine H. Bodem, Karlstein