Кога и как да спрете дългосрочната терапия с кортикостероиди при медицински преглед в напреднала възраст

обобщение

Кортикостероидната терапия (КТ) често се използва за дълъг период от време за лечение на много хронични заболявания. Засегнати са около 3% от населението на възраст ≥70 години. Краткосрочните и дългосрочните странични ефекти на глюкокортикоидите са многобройни и могат да се появят дори при ниски дози. CT трябва да бъде предшествано от откриване и стабилизиране на патологии, които могат да бъдат влошени от лечението. КТ изисква внимателно наблюдение, търсене на минималната ефективна доза и редовна преоценка на показанието за лечение. Протоколите за отбиване са емпирични и се избират главно въз основа на риска от реактивиране на основното заболяване. Рискът от вторична надбъбречна недостатъчност (SI) е реален, но нисък и не може да оправдае поддържането на CT.

Въведение

Кортикостероидната терапия (КТ) често се използва за дълъг период от време за лечение на много хронични заболявания. Засегнати са около 1% от общото население и 3% от населението на възраст ≥70 години, със средна продължителност на лечението около три години. 1 И все пак КТ се усложнява от много странични ефекти, особено при възрастни хора, които могат значително да повлияят на качеството на живот. Целта на тази статия е да обсъди индикациите за КТ, страничните ефекти, както и процедурите за наблюдение и отнемане. Продължителната КТ води до инактивиране на кортикотропната ос, пораждайки страхове от надбъбречна недостатъчност (SI) при прекратяване на лечението. Този риск обаче е нисък и не оправдава поддържането на CT дори при ниски дози. Преследването на CT винаги трябва да бъде оправдано от нуждите на лечението на основното заболяване.

Терапевтични показания за глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите (GC) се използват широко поради тяхната противовъзпалителна и имуносупресивна активност. Различните им начини на действие са главно зависими от дозата и се разделят на директна геномика, индиректна геномика и негеномика. 2 Тези различни пътища допринасят по-специално за намаляване на провъзпалителните цитокини (IL-1, IL-6, TNF-α). Модулацията на тези цитокини причинява много ефекти, включително действие върху придобития имунитет, по-специално проапоптотичен ефект върху лимфоцитите. 3

Най-честите индикации за употребата на GC са ревматологични, главно при възрастни хора с Polymyalgia rheumatica (PMR). Те се използват и за други възпалителни и туморни заболявания (Таблица 1). Дозата и продължителността на лечението варират значително в зависимост от заболяването, което се лекува. Таблица 2 обобщава различните налични препарати, тяхната сила и продължителността на действие.

Терапевтични приложения на глюкокортикоиди при различни системни нарушения

дългосрочната

Сравнение на често използваните глюкокортикоиди

Странични ефекти от кортикостероидната терапия

Страничните ефекти на GC са многобройни и могат да засегнат практически всеки орган (Таблица 3). Систематичното им проучване е сравнително скорошно и много противоречия продължават, тъй като данните често произтичат от неконтролирани проучвания. Честотата и тежестта им варират в зависимост от дозата (от 2,5 mg/ден) и продължителността на лечението. Основните оплаквания по време на CT при> 10 mg/ден за> 18 месеца са наддаване на тегло, увреждане на кожата и нарушения на съня. 1 Акнето, наддаването на тегло и катаракта са значително свързани с по-дългите времена на КТ, дори при ниски дози. Нарушения на съня и риск от фрактури се установяват по време на по-продължителна КТ (> 90 дни) и рискът им зависи от дозата дори под 7,5 mg/ден. 1

Нежелани реакции, свързани с терапия с кортикостероиди 47

• Проявите на "кушингоид" (наддаване на тегло, затлъстяване на багажника, хирзутизъм, акне) обикновено се свързват с продължителни или силно дозирани лечения.

• КТ може да предизвика или влоши диабета. GC повишават инсулиновата резистентност, увеличават чернодробната глюконеогенеза и синтеза на гликоген чрез липолизата и протеолизата, които те предизвикват. GCs също намаляват секрецията на инсулин. 4 Според проучване на случай-контрол, CT увеличава относителния риск (RR) на диабета с 2,23 (1,77 за дози от 30 mg/ден). 5,6 Хипергликемичният ефект на GCs е най-често обратим при прекратяване на лечението. 6

• GCs също увеличават риска от високо кръвно налягане (хипертония). Наблюдателно проучване на 400 пациенти с ревматоиден артрит, изложени за> 1 година на дози преднизон ≥7,5 mg/ден, показва значително повишено разпространение на хипертония (OR 2,57). 7

• Болестта на Кушинг е свързана с дислипидемия, приписвана на хиперкортицизъм. 8-10 Дислипидемия обаче не се открива при пациенти, подложени на КТ. Възможно е дори CT да коригира намаляването на HDL-холестерола, индуцирано от основното заболяване. 11.12

• Наличието на множество рискови фактори предполага повишен сърдечно-съдов риск. Изследванията на населението потвърждават значително увеличение на риска от инфаркт, мозъчно-съдов инцидент (инсулт) и сърдечно-съдова смъртност (OR> 2) за дози> 7,5 mg/ден в преднизонови еквиваленти. 13,14 Това обаче са наблюдателни проучвания и този риск поне отчасти може да се отдаде на основното възпалително заболяване. 15

• GCs индуцират вторична остеопороза и увеличават риска от фрактури, особено в гръбначната област. 16 Костната загуба е приблизително 3% годишно от вертебралното ниво. Рискът от фрактури е 15-25% на една година, както при мъжете, така и при жените. 17-19

• Леки до умерени или дори тежки психиатрични усложнения са описани при 28% и 6% от лекуваните пациенти. 20 Еуфоричното настроение и хипоманията често присъстват в началото на лечението, докато депресивните симптоми, нарушенията на съня и когнитивните нарушения преобладават по време на продължителна КТ. 21 Това са неспецифични симптоми, които също могат да бъдат приписани на свързани патологии, като CT в този случай е само утежняващ фактор. 21,22 Началото, тежестта и продължителността на предизвиканите от кортикостероиди психиатрични симптоми са непредсказуеми 23, но са свързани с дозата. 24 Описана е връзка между хипоалбуминемия (показваща недохранване) и кортикостероид-индуцирана психоза. 25

• Честотата на инфекциите се увеличава чрез CT, особено при дози> 10 mg/ден преднизон. Например, степента на хоспитализации за бронхопневмония е по-висока при пациенти с RA, лекувани с CT, отколкото при тези, лекувани с метотрексат или анти-TNF-α. 26

• Атрофията на кожата и загубата на мускули са от особено значение в гериатрията. Честотата им вероятно ще бъде подценена, тъй като тези усложнения са трудни за оценка и количествено определяне в последващи проучвания. Локалната или системна КТ може да влоши кожното засягане, свързано с напредване на възрастта (дерматопороза). Тази дерматопороза може да се усложни от разкъсвания, язви под налягане или натъртвания. 27 Катарактата е често срещана при CT при> 10 mg преднизон за> 1 година. Те обикновено се представят на задното субкапсулно ниво. Тяхната прогресия е бавна и може да се стабилизира, когато КТ намалее. 28 GCs също могат да повишат вътреочното налягане при пациенти, предразположени към глаукома. 29