Кога да се лекува; безплодие и как да се определи степента на; спешен швейцарски медицински вестник
обобщение
Ако успехът на медицинско подпомогнатото размножаване (AMP) вече не се доказва, често е трудно да се каже кои двойки трябва да прибягнат до него и с каква степен на спешност, освен ако не се дължи безплодие. Абсолютна тръбна причина или екстремен мъж фактор.
Оценката на спешността за лечение на безплодие е важна клинична загриженост. Окултни форми на яйчникова недостатъчност (без клиничен израз, различен от самото безплодие) трябва да бъдат изключени, тъй като в тези случаи забавянето на лечението може да означава негов неуспех. И обратно, ако безплодието е свързано с ефекта на стреса върху овулацията, изчакването от няколко месеца може да позволи спонтанна бременност. Днес анализът на антимулеричния хормон (AMH) позволява по-добра оценка на яйчниковия резерв.
Въведение: лична спешност и спешна медицинска помощ за лечение на безплодие
Неотложността на лечението с медицинско подпомогнато размножаване (MAP) включва елементи, които са лични за двойката и други, които имат медицински характер. Те са свързани с функционалната възраст на яйчниците или яйчниковия резерв. Първите съответстват на това, което обикновено се нарича личен спешен случай. Това е работа на двойката. За да го определят, двойките ще вземат предвид продължителността на безплодието и различни лични фактори (например възрастта на съпруга) и понякога, в случай на вторично безплодие, възрастта на първото дете.
Състоянието на яйчниковия резерв представлява медицинската спешност, която трябва да се предприеме за лечение на AMP и по-специално на ин витро оплождане (IVF). При жените броят на зародишните клетки се определя по време на ембрионалния живот. Поради явлението фоликуларна атрезия, този фиксиран брой клетки постепенно ще спада през целия живот от шестия месец на бременността. В пубертета има между 300 000 до 500 000 първични фоликула, от които само 400 до 500 ще бъдат избрани за овулация през 35-40 години репродуктивен живот. По време на менопаузата яйчниците са останали само няколкостотин фоликула. Няколко години преди менопаузата се наблюдава ускоряване на загубата на фоликули.
Броят на растящите фоликули е постоянен процент от броя на останалите ооцити. 1 Така броят на фоликулите, които се развиват по време на всеки цикъл, намалява с напредването на възрастта на жената. Циклите първоначално са по-кратки поради по-бързия растеж на фоликулите преди овулацията (поради високите нива на FSH), а след това и по-дълги, тъй като ановулацията става по-честа. На практика обаче цикличните разстройства са малко полезни при прогнозиране на ранната слабост в функцията на яйчниците, тъй като представляват късен признак на стареене.
Отговорността за определяне на степента на спешна медицинска помощ е на здравния екип. За да направи това, тя ще се опита да оцени яйчниковия резерв. С други думи, трябва да се определи къде всеки човек, който вижда безплодие, се вписва във физиологичния процес на стареене на яйчниците, който обикновено води до постепенна загуба на плодовитост на възраст между 45 и 50 години. Този диагностичен подход за оценка на яйчниковия резерв има важни практически последици. Всъщност за някои жени, които страдат от окултни форми на слабост на яйчниците, тоест очевидно невидими, забавяне на лечението може да означава неуспех на това.
Днес, когато IVF достигне възрастта на зрялост (тази клинична услуга е на двадесет години), вече не е приемливо да се прилагат твърди алгоритми, произволно задаващи един и същ период на изчакване за всички двойки, преди да започнат лечението с AMP. По-скоро екипът ще вземе предвид яйчниковия резерв, за да определи спешната медицинска помощ, която трябва да бъде лекувана. Отсега нататък към тази задача е добавен нов инструмент, дозировката на антимулеричен хормон или AMH. Следователно трябва да проучим предимствата и клопките на тази нова доза, за да се научим как да я използваме разумно.
Интерцикличният интервал, период на диалог между хипоталамо-хипофизния комплекс и яйчника
В края на менструалния цикъл инволюцията на жълтото тяло води до колапс на нивата на инхибин-А, естрадиол (Е2) и прогестерон. Като правило спадането на тези три фактора е съпътстващо, но понякога може да съществува леко забавяне. Това намаляване на яйчниковите фактори е последвано от преходно покачване на нивата на FSH, което представлява сигнала на FSH между циклите. Повишаването на FSH след това стимулира всички фоликули на яйчниците, снабдени с FSH рецептори, или кохорта от стимулируеми фоликули (пред-антрални и антрални фоликули).
Когато се стимулират от FSH, всички тези фоликули произвеждат Е2 и пептиди, включително инхибин-В. Това производство на яйчници на Е2 и инхибин-В обаче оказва потискане на гонадотропините чрез ефект на отрицателна обратна връзка, което по този начин прекратява FSH сигнала, който инициира новия менструален цикъл.
Следователно виждаме, че междуцикличният период е привилегирован момент за оценка на функцията на яйчниците поради диалога, който съществува между хипоталамо-хипофизната функция (производство на FSH) и яйчниковия отговор (Е2, инхибин-В). Слабите яйчници ще отнемат много време, за да забавят сигнала на FSH (забавено производство на Е2 и инхибин-В). Това ще доведе до по-високи плазмени нива на FSH. Поради този диалог между хипоталамо-хипофизната единица, от една страна (FSH), и яйчника, от друга страна (E2, инхибин-B), виждаме, че оценката на нивата на FSH (и между другото на инхибин-B) отразява яйчниците реактивност.
На практика нивата на FSH отразяват броя на стимулируемите фоликули (FSH рецептор), налични във всеки един момент, които реагират на нарастването на FSH, настъпило през периода на цикъла. Както беше посочено по-горе, броят на стимулиращите фоликули (или кохорта) е пряко свързан с броя на ооцитите, останали в яйчника. 1 Следователно е лесно да се разбере, че нивата на плазмен FSH в началото на цикъла (D3) служат като маркер на яйчниковия резерв, доколкото те са обратно пропорционални на броя на стимулируемите ооцити (продуцент на Е2 и инхибин-В които забавят FSH). 2
Предложени са различни функционални тестове (тест Clomid ®, тест EFFORT) за подобряване на информацията за яйчниковия резерв. 3 За съжаление никой от тях не демонстрира ясно превъзходство над простата дозировка на FSH между втория и четвъртия ден от цикъла.
Някои изследователи препоръчват измерването на нивата на инхибин-В като маркер на яйчниковия резерв. Въпреки че са получени някои интересни резултати, те са неразривно свързани с FSH. Следователно, всичко, което спекулира с интерпретациите на стойностите на FSH, също ще повлияе на заключенията, направени от инхибин-В. Например, ако оста хипоталамус-хипофиза не е функционална, измерването на нивата на инхибин-В ще бъде също толкова безполезно, колкото измерването на FSH.
Граници в интерпретацията на нивата на FSH при d3 (d2-4)
Анализът на FSH в началото на цикъла в определени случаи отговаря на своите граници като маркер на яйчниковия резерв. Понякога всъщност нивата на FSH могат да бъдат изкуствено ниски, докато овариалният резерв е нарушен. Тогава в тези случаи нивата на FSH са фалшиво оптимистични. Това е особено случаят, когато нивата на Е2 се покачват рано при жени с кратки цикли. За онези жени, при които растежът на фоликулите започва рано, понякога вече преди края на лутеалната фаза на предходния цикъл, нивата на Е2 могат да бъдат повишени на ден 2 -4 от цикъла (L 120 pmol/l). Понякога по-бързият растеж на фоликулите е част от процеса на стареене. При тези условия нивата на FSH вече са понижени от ефекта на обратна връзка. Ниските стойности на FSH губят цялата си добра прогностична стойност, когато се комбинират с високи нива на E2 (L 120 pmol/l).