Кога да насочите пациент с главоболие към спешното отделение Swiss Medical Review
обобщение
Главоболието вследствие на вътречерепната патология е рядко, но потенциално сериозно. Систематичното търсене на симптоми и клинични признаци на аларми (червени знамена) дава възможност да се подозира вторична етиология. Основните предупредителни признаци са: внезапно начало, изключително интензивно главоболие, ново главоболие при възрастен на възраст над 50 години, наличие на синкоп и повръщане, идентифициране на фокално неврологично разстройство или „менингизъм, скорошна травма, необичайно главоболие по време на бременност или на антикоагулантна терапия и накрая подозрение за глаукома. Един прост алгоритъм, базиран на тези критерии, идентифицира степента на спешност и необходимостта от насочване на пациента към спешното отделение.
Въведение
Често срещани в общата медицина, главоболието е сред първите десет причини за консултация и представлява почти 2% от посещенията в спешното отделение. Въпреки че 90 до 95% от тези пациенти се връщат вкъщи с диагноза първично, доброкачествено главоболие, лекарят по първична помощ трябва да може да открие и насочи малцинство от вторични главоболия (0,8-1,2% от главоболието) и потенциално сериозни. 1
Целта на тази статия е да помогне на лекаря от първичната помощ да идентифицира вторично главоболие, което оправдава преместването в спешен център, оборудван за бърза диагностика и мултидисциплинарно управление.
Клиничен случай, част първа
25-годишна жена се консултира с пулсираща дясна хемикрания, започнала преди 24 часа, без температура, с фотофобия и гадене и без други неврологични симптоми. Това е трети подобен епизод от две години. Обикновено тя е в добро здраве, с изключение на наднорменото тегло, пуши десет цигари на ден и приема хормонална контрацепция. Неврологичният преглед е нормален и лечението с парацетамол бързо облекчава болката.
Клиниката помага на лекуващия лекар
Достатъчни ли са клиничните елементи, за да се изключи потенциално сериозна вторична патология ?
Лесно се подозират някои вторични етиологии, като посттравматични главоболия, предполагащи субдурален хематом, фебрилни главоболия с менингеални признаци, предполагащи менингит или нови главоболия в онкологичен контекст или имуносупресия, предполагаща разрастващ се тумор или инфекциозен процес.
Освен тези карикатурни ситуации, разнообразието от клинични прояви може да създаде диагностични затруднения за лекаря от първичната помощ. Идентифицирането на червени флагове в историята и състоянието (обобщено в таблица 1) значително увеличава риска от присъствие на вторична патология (до 71% от установените сериозни етиологии). 2 Особено трябва да се спомене за изследването на фундуса, което е клинично важно, но ограничено по отношение на чувствителността и практиката от опита на практикуващия и наличието на оклодилатори, въпреки това той трябва да бъде част от основния клиничен преглед.
Предупредителни знаци (червени знамена), анамнестични и клинични елементи, предполагащи вторично главоболие
Сред анамнестичните и клиничните елементи някои са силно корелирани с вътречерепна патология: 3-5 главоболия с внезапно начало, описани като най-лошото опит, повръщане или синкоп, аномалии в неврологичния статус. И обратно, отсъствието на някои елементи значително намалява вероятността от вторично главоболие. По този начин липсата на следните три предиктора: 1) възраст> 50 години; 2) рязко начало и 3) аномалия на неврологичния статус позволява да се изключи вътречерепна патология с отрицателно съотношение на вероятност (LR-) от 0,06. 5 По същия начин други автори са идентифицирали пациенти с висок риск от вторична патология (внезапна болка/повръщане-синкоп/неврологични признаци/треска-схванат врат/прогресивно влошаване/персистиращо главоболие) или с нисък риск (анамнеза за главоболие/подобен епизод) (Фигура 1). Липсата на критерий с висок риск дава възможност разумно да се изключи вторична патология и да се избегнат допълнителни спешни разследвания с LR- от 0,04. 6
При наличие на симптоми или предупредителни признаци, клиницистът все още трябва да разграничава главоболието, което трябва да бъде спешно насочено, от онези, които трябва да бъдат изследвани амбулаторно. Ако е очевидно, че острото главоболие с нарушение на съзнанието и скованост на врата трябва да доведе до спешно изключване на вътречерепен кръвоизлив или менингит, прогресивно главоболие при пациент над 50 години трябва да се изследва, но без спешност. Таблица 2 обобщава основните диагностични подозрения и времето за тяхното изследване.