Клиника Новаоптик - Новини в лечението на венозни запушвания на ретината - OZURDEX
Новини в лечението на венозни оклузии на ретината - OZURDEX
Венозната оклузия на ретината е тежко състояние на очите, което може значително да промени качеството на живот на пациентите и социалната интеграция чрез ограничаване на ежедневните дейности като четене на вестник, гледане на телевизия или шофиране.
Венозните оклузии на ретината имат тежки последици за засегнатите, включително загуба на зрение и въздействие на социалните разходи. Венозните оклузии на ретината са честа причина за загуба на зрение в Западна Европа и Америка. Като честота те се считат за втората водеща причина за загуба на зрение поради заболявания на ретината, след диабетна ретинопатия.
Оклюзия на вена на овен среща се 2-3 пъти по-често от запушването на централната вена на ретината. Отчетената честота е била 0,7% за възрастовата група 49-60 и 4,6% след 80-годишна възраст. Изчислено е, че има 520 нови случая годишно при 1 милион души, от които 442 случая са обструкция на венозни клонове и 80 случая на обструкция на централната ретинална вена (OVCR).
Венозните оклузии на ретината засягат средната възраст (над 50 години) с еднакво разпределение по пол. Венозните оклузии на ретината се диференцират по местоположение в:
- Оклюзия на централната ретинална вена (OVCR) засягаща цялата венозна система на ретината;
- Оклюзия на вена на овен на ретината (ORVR) засягащи само клонове на ретиналната венозна мрежа. Може да бъде ограничено до единична периферна артерио-венозна връзка или може да включва цял квадрант, когато се появи оклузия на ръба на оптичния диск.
OVCR характеризира се с дисков оток, повишена дилатация и извитост на всички ретинални вени, множество дълбоки и повърхностни ретинални кръвоизливи, брадавикови ексудати, оток на ретината и области на капилярна неперфузия. Класически, той е разделен на неисхемична форма и исхемична форма.
ORVR има подобен външен вид, но е ограничен до сектор на ретината. Европейското ръководство, разработено през 2011 г. от група известни експерти, популяризира стандарт на добра медицинска практика и има за цел да получи най-добрата визуална и медицинска прогноза за засегнатите пациенти. Документът има за цел да предостави актуални препоръки за лечение на венозни запушвания на ретината, в светлината на последните открития при лечението на тези състояния.
ПРОИЗВОДСТВЕН МЕХАНИЗЪМ
Оклюзия на вена на овен на ретината (ORVR)
В повечето случаи ORVR възниква в пресечната точка на венозната артерия, където артерията и вената имат обща адвентиция. Артерията е разположена отпред на вената, което прави вената уязвима на компресия от артерията, което води до турбулентност на потока, което от своя страна води до предразположение към увреждане на артериалната стена и образуване на тромби. Турбулентността на потока в артерио-венозния проход е демонстрирана чрез флуоресцеинова ангиография.
Оклюзия на централната ретинална вена (OVCR)
Една хипотеза показва, че централната вена на ретината може да бъде компресирана от централната артерия вътре в общата фиброзна обвивка. Дегенеративни или възпалителни заболявания на венозната стена, хемодинамични фактори като хипотония или кръвна дискразия също играят роля. Стагнацията на венозния кръвен поток, водеща до образуване на тромби, е последният път на всички тези механизми. Хистологичните проучвания показват, че тромбозата се появява в ламина cribosa или точно зад нея. Неисхемичната (инфузирана) форма на OVCR е тази, при която мястото на тромба е отзад на lamina cribosa, което позволява развитието на колатерали, с благоприятни последици.
а) Очни фактори: глаукома.
Примитивната глаукома с отворен ъгъл е най-честият рисков фактор. Повишеното вътреочно налягане компрометира венозния поток и предизвиква застой.
Тъй като повечето тромбофилни дефекти са генетични (с изключение на зависимата от диетата хиперхомоцистеинемия), фамилната анамнеза за тромботични събития (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия или множество спонтанни аборти също е от значение. Скринингът на пациенти с такава анамнеза може да идентифицира пациенти с риск.
в) Редки асоциации: орални контрацептиви и васкулит на оптичния диск при пациенти под 50-годишна възраст.
г) Други наблюдения. Миелопролиферативни заболявания (като лимфоми или левкемия са идентифицирани при 1% от пациентите с ORVR. Други редки асоциации са възпалителни заболявания, които са свързани или не с васкулит на ретината и се срещат при по-млади пациенти. Трябва да се има предвид саркоидоза, токсоплазмоза, заболяване. Съобщава се за Behget, системен лупус еритематозус, полиартериит нодоза, грануломатоза на Вегенер, синдром на Goodpostere и скорошни асоциации с нощна апнея.
В заключение доказаната връзка на ORVR със системни съдови заболявания подчертава необходимостта от наблюдение на всички нови пациенти за рискови фактори като хипертония, дислипидемия и диабет. Лечението на тези заболявания е много важно за профилактика на ретинални съдови заболявания. При липса на очевидна етиология трябва да се обмисли изследването на тромбофилия.
ЕСТЕСТВЕНИЯТ КУРС НА РЕТИНАЛНИ ВЕНОЗНИ ПРИКЛЮЧЕНИЯ
Флуоресцеиновата ангиография позволява откриване и оценка на разширението на капилярната неперфузионна зона, не само в периферията, но и в задния глобус, с увеличаване на фовеалната аваскуларна област. Първоначално наблюдаваната исхемия може да бъде относителна: забавянето на циркулацията, поради съдов застой, както и възпаление на съдовата стена, е обратимо, когато се развие колатерална циркулация. Степента на конверсия от исхемична към неисхемична форма варира от 12% до 27% при проследяване на пациенти 1 година след производството на OVCR.
Изследваната група за OVCR съобщава, че през първите 4 месеца от проследяването 15% от очите с добра първоначална инфузия са прогресирали до исхемия; През следващите 32 месеца други 19% от очите са претърпели преобразуване в исхемична форма, така че на 3 години то е достигнало 34%. Прогресията на исхемията беше по-бърза през първите 4 месеца и след това продължава през целия период на проследяване.
Честотата на неоваскуларизацията поради неисхемичен OVCR варира от 0 до 33% за 15 месеца. Силният предсказващ фактор за неоваскуларизация на предния сегмент (ирис и ъгъл) е зрителната острота и разширяване на неперфузионните зони до флуоресцеинова ангиография. 35% от неперфузионните очи развиха неовази по ириса и ъгъла, в сравнение с 10% от очите, характеризиращи се с инфузия на AFG.
Исхемичната OVCR е свързана с повишен риск от неоваскуларна глаукома, който се развива в 23% от случаите в рамките на 15 месеца. Неоваскуларизацията се подчертава за първи път чрез гониоскопия като фина съдова мрежа, съседна на трабекулите. След това може да се види на зеничния ръб, където фина мрежа от малки съдове създава увеален ектропион. Те се появяват преди затваряне на ъгъла и неоваскуларна глаукома. В 10% от случаите кръвоизливът в стъкловидното тяло след OVCR е очевиден през първите 9 месеца.
Отокът на макулата е основно усложнение както при исхемична, така и при неисхемична форма на OVCR. Хроничният макулен оток е свързан с лоша визуална прогноза и трябва да се лекува. Ранната намеса се оправдава с констатацията, че продължителността на отока предизвиква структурни промени във фовеята.
I.4 Участие на вроденото око
Съществуването на системни рискови фактори прави вроденото око също уязвимо. Приблизително 5-10% от случаите на OVCR развиват OVCR в другото око в рамките на 1 година.
II. РЕТИНСКА ВЕНЕРАЛНА ОКЛЮЗИЯ (ORVR)
II.1. Зрителна острота
Зрителната острота при представяне обикновено е по-малка от 20/40 в очите с ORVR. Проучванията показват, че 20% от нелекуваните очи са претърпели значително увреждане на зрението с течение на времето. Приблизително 50% от нелекуваните очи поддържат зрителна острота 6/12 или по-добра, докато 25% от случаите имат крайна зрителна острота под 6/60.
II.2 Неоваскуларизация
Честотата на неоваскуларизация е сравнително ниска при ORVR, с изключение на случаите на обширна исхемия в повече от една трета от полето на ретината.
II.3. Оток на макулата
Отокът на макулата се развива в 5-15% от очите в рамките на 1 година.
II.4 Вродено увреждане на очите
Двустранно увреждане при представяне на пациента се съобщава в 4,5-6,5% от случаите. Някои проучвания показват появата на едно ORVR в другото око с течение на времето при 10% от пациентите.
Управлението на ретинални венозни обструкции има 2 основни цели:
- Идентифициране на рисковите фактори и тяхното медицинско управление
- Разпознаване и лечение на животозастрашаващи усложнения.
- Системни рискови фактори като високо кръвно налягане, сърдечно-съдови заболявания, диабет, хиперлипидемия и тромбофилия трябва да бъдат изследвани и лекувани, за да се предотвратят големи неочни събития като инфаркт на миокарда или инсулт и да се намали рискът от венозна оклузия в другото око.
-антикоагуланти, Фибриолитичните и антитромбоцитни средства с хепарин, стрептокиназа и варфарин не показват предимства, а напротив, неблагоприятни ефекти върху ретината и кръвоизлив в стъкловидното тяло. Аспиринът не се препоръчва като основна превенция на сърдечно-съдови събития. Тъй като няма достатъчно доказателства, че венозната обструкция на ретината е рисков фактор за инсулт, ролята на аспирина в ретината венозна обструкция остава неясна.
хемодилуция - Няколко проучвания предполагат благоприятния ефект на хемодилуцията като терапия в ранната фаза на ретинална венозна обструкция. Хемодилуцията има за цел да предотврати забавяне на кръвообращението и усложнения чрез намаляване на вискозитета на кръвта. Публикувани са няколко рандомизирани проучвания, които заключават статистически значима разлика между лекувани и нелекувани пациенти. Неотдавнашно проспективно многоцентрово проучване, използващо нов метод на хемодилуция, наречен еритроцитофереза, потвърждава тези положителни резултати. Следователно хемодилуцията трябва да се препоръчва при скорошни форми на OVCR и ORVR, когато няма противопоказания за това лечение (включително исхемични форми на OVCR, изискващи ЛАЗЕРНА фотокоагулация, диабет, неконтролирана хипертония, тежка сърдечна или бъбречна недостатъчност, анемия).
ОФТАЛМОЛОГИЧЕН МЕНИДЖМЪНТ
Въпреки че системните изследвания са идентични за всички венозни запушвания, офталмологичното управление на OVCR се различава от това на ORVR. Новостта в лечението е интравитреалният имплант с дексаметазон (ozurdex), който получи одобрение от FDA и лиценз на ЕС за лечение на венозни запушвания на ретината. Те се основават на резултатите от проучването Ozurdex GENEVA.
Управление на централната ретинална вена (OVCR)
Първата стъпка в управлението на OVCR е диференциалната диагноза между неисхемичната (или добре инфузирана) форма и исхемичната форма, с оценка на областите на капилярна неперфузия в задния полюс и наличието чрез флуоресцеинова ангиография. Показанията за лечение на зрително-застрашаващи усложнения се основават на тази диференциация.
В неисхемичната форма на OVCR усложненията, които оповестяват зрението, са макулен оток и превръщане в исхемична форма.
В исхемична форма на OVCR основното усложнение, което застрашава зрението, е развитието на очна неоваскуларизация, особено в предния сегмент на окото (ирис и ъгъл, до неоваскуларна глаукома. Макулен оток може да възникне при всички форми на OVCR.
Признаците, които ръководят диагнозата на исхемична форма, са: намалена зрителна острота, относителен аферентен зеничен дефицит, наличие на дълбоки интраретинални нокти, наличие на вадисти ексудати, флуоресцеинова ангиография, подчертаваща обширни области на капилярна неперфузия на ретината (повече от 10 оптични диаметъра) само в диска периферията на ретината, но също и в областта на макулата. Наличието на макулна исхемия (оценено чрез увеличаване на аваскуларната фовеална област при флуоресцеинова ангиография) има прогностично значение - показва нисък потенциал за зрителна рехабилитация.
Превръщането от неисхемична в исхемична форма се отчита в 12-30% от случаите, последвани за период от 3 години.
Оптична кохерентна томография в спектралния домейн (SD-OCT) е особено ценен инструмент при лечението на пациенти с венозни запушвания, за подчертаване и количествено определяне на цистоиден оток на макулата, както и за предоставяне на допълнителна информация за натрупване на течности в ретината или в субретиналното пространство. След резорбцията на тази течност силната исхемия може да доведе до атрофия на макулната област. Окончателната визуална прогноза зависи от наличието и целостта на външната ограничаваща мембрана и слоя на вътрешния и външния сегмент на фоторецепторите. Хиперрефлективните точки на спектралния ОСТ, разположени главно във външните слоеве, предполагат възпалителната реакция и могат да бъдат маркер за активност на заболяването. В присъствието на исхемичния компонент става очевидно изтъняване на слоя нервни влакна на ретината. Ранното лечение се оказа полезно. Това противоречи на старото поведение, което препоръчва да се изчака поне 3 месеца преди започване на лечението за венозна оклузия.
Управление на OVCR в неишемична форма (добре влива)
Неисхемичната форма на OVCR с добра зрителна острота при пациенти с неисхемична OVCR (добре инфузирана) и добра зрителна острота (над 20/40) прогнозата е благоприятна и е възможно наблюдение. В този случай не е показана незабавна терапия, но се препоръчва всички нови пациенти да бъдат изследвани за съдови рискови фактори като хипертония, Dz и дислипидемия. Лечението на тези състояния е задължително за предотвратяване на усложнения. Локални фактори, които предразполагат или са свързани с OVCR, като глаукома с отворен ъгъл, трябва да бъдат разгледани и лекувани, за да се намали рискът от прогресия до исхемична.
Мониторингът на случаите има за цел да идентифицира персистиращ оток на макулата и/или превръщане в исхемична форма на OVCR. Основните елементи на клиничния преглед включват острота на зрението, биомикроскопия и ОСТ. Флуоресециновата ангиография е необходима само ако има съмнение за исхемична прогресия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани ежемесечно през първите 3 месеца, а след това на всеки 2 месеца през първата година. По време на периода на мониториране пациентите трябва да бъдат посъветвани да докладват незабавно, ако получат намалено зрение (възможен индикатор за макулен оток или превръщане в исхемия).
Неисхемичен OVCR с острота на зрението под 20/40.
В тази ситуация трябва да се подозира наличието на макулен оток. В случай на оток на макулата е по-добре да се започне лечение, отколкото да се наблюдава.
Лечение на макуларен оток при добре вливаната форма на OVCR
Понастоящем не е показана лазерна фотокоагулация на мрежата (обикновено).
Възможностите за лечение включват кортикостероиди и ангиогенни фактори (анти-съдов ендотелен растежен фактор VEGF). Очите, засегнати от вторичен макуларен оток на OVCR, трябва да се лекуват, когато зрителната острота е под 20/40.
кортикостероиди
Използването на стероиди при лечението на оток на макулата е мотивирано от способността им да намаляват пропускливостта на капилярите и да инхибират експресията на гена VEGF и метаболитния път на VEGF.
Дексаметазон е силно разтворим и има кратък полуживот след интравитреално инжектиране. За да се осигури по-продължителна устойчивост на дексаметазон in vitro, е разработен биоразградим имплант със забавено освобождаване (Ozurdex, Allergan). Той осигурява присъствието на лекарството в задния полюс на окото до 6 месеца след имплантирането му в стъкловидното тяло. Терапевтичните ефекти върху оток на макулата, свързани с венозни оклузии на ретината, са изследвани в рандомизирано 6-единично клинично проучване, наречено Женева. Предварително зареденият апликатор за еднократна употреба, съдържащ 0,7 mg дексаметазон в бавно освобождаващ се полигликолат-ацетатен имплант, позволява.
Проучването на Ozurdex Geneva показва, че биоразградимият имплант, съдържащ 0,7 mg дексаметазон (Ozurdex), води до повишена зрителна острота, с пикова активност след 2 месеца и прогресивно намаляване след 6 месеца. Средно пациентите постигат подобрение с 10 букви 60 дни след имплантацията. Увеличението на зрителната острота може да се запази след второто инжектиране на 6 месеца, последвано от една година. Анатомичната промяна на макулния оток е обективирана и документирана от OCT.
По отношение на безопасността е отбелязан нисък процент на катаракта и повишено вътреочно налягане. Умерено повишаване на очното налягане се наблюдава в 15% от случаите, с пик на 2 месеца, последван от тенденция на намаляване през периода на проследяване, като някои пациенти се нуждаят от антиглаукомно лечение, което е спряно 6 месеца след имплантацията. Проучването също така показа, че ранното лечение на макуларен оток е по-благоприятно за макулен оток и възстановяване на зрителната острота, отколкото навременното лечение. Очите, лекувани през първите 90 дни след появата на цистоиден оток на макулата, имат по-голямо подобрение на зрителната острота.
Озурдекс получи одобрение от FDA и ЕС и е лицензиран във всички страни от Европейския съюз за лечение на макулен оток при възрастни, придружаващ OVCR. Резултатите от проучването предполагат, че бавно освобождаващия се вътреочен имплант на дексаметазон може да се счита за първия терапевтичен избор при лечението на OVCR макулен оток.