Клинични характеристики на употребата на миртазапин (Mirtazonal)
Публикувано в списанието:
А.В. Павличенко
Катедра по психиатрия и медицинска психология, Руски държавен медицински университет, Москва
В момента на вътрешния пазар се представят антидепресанти от различни фармакологични групи. Редица от тях се използват широко в клиничната практика и са добре познати както на психиатрите, така и на общопрактикуващите лекари. На първо място, това се отнася за селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs). Други лекарства са по-малко известни, въпреки наличните данни в литературата и богатия опит от използването им от чуждестранни колеги при различни психични разстройства. Един от тези антидепресанти е миртазапин (Mirtazonal).
По химична структура е близо до миансерин (6-азамиансерин), лекарството слабо блокира повторното поемане на норепинефрин, антагонист е на пресинаптичните и постсинаптичните алфа-2-адренергични рецептори и постсинаптичните С-2 и С-3-серотонинови рецептори и следователно селективно усилва ефектите на серотонина върху С-1-серотониновите рецептори (38). По този начин лекарството има смесен норепинефрин и серотонин-положителен ефект и практически е лишено от адренолитични и антихолинергични свойства, но има умерен антихистаминов ефект. Блокадата на серотониновите рецептори тип 2А и 2С насърчава освобождаването на допамин и норепинефрин в мозъка. По този начин миртазапин принадлежи към антидепресантите с „тройно действие“, които компенсират дефицита на серотонин, норепинефрин и допамин (3). За разлика от миансерин, лекарството има слаб ефект върху алфа-1-адренергичните рецептори и няма периферен серотонинолитичен ефект.
Миртазапин се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт, бионаличността му е около 50%. Пиковата концентрация в кръвта се достига 2 часа след приема на таблетките. Равновесната концентрация се установява в рамките на 3-5 дни. 85% от лекарството се свързва с протеините в кръвната плазма. Деметилмиртазапин също е фармакологично активен като изходно вещество. Изглежда, че изоензимите P-450 не участват в лекарствения метаболизъм, като по този начин се избягват множество взаимодействия. Плазменият полуживот е 20-40 часа. Пълната доза се екскретира след около 4 дни с 85% в урината и 15% в изпражненията. Около 4% от лекарството може да се екскретира в урината непроменено.
Спектърът на психотропната активност на миртазапин се определя от тимоаналептичния ефект със седативен компонент, особено изразен в началото на терапията. В клиниката лекарството разкрива различни анксиолитични и хипнотични свойства, както и умерено, забавено начало, активиращи свойства, което дава възможност да се класифицира като балансиран антидепресант с известно преобладаване на седативен компонент. Има няколко плацебо контролирани проучвания за ефикасността на миртазапин при депресивни състояния в сравнение с трицикличните антидепресанти. Във всички проучвания миртазапин е по-ефективен от плацебо и показва същата ефективност като митриптилин при тежка депресия със значително по-добра поносимост (22, 30, 39, 47). В същото време и двете лекарства действат главно върху депресивното настроение и други симптоми, свързани с депресията, като тревожност, сън, вегетативна дисфункция. При сравняване на миртазапин с имипрамин се оказа, че със същата обща ефикасност при лечението на тежка депресия, Миртазапин е по-ефективен от имипрамин по отношение на такива депресивни групи като "сън" и "тревожност/възбуда", което го направи възможно за избягване на съпътстваща анксиолитична и хипнотична терапия при прием на миртазапин (16) ... Сравнителни проучвания на ефикасността на миртазапин при депресия с някои от SSRI (циталопрам, сертралин, пароксетин, флуоксетин) показват, че миртазапин превъзхожда всички тези лекарства в степента на поява на ефекта (10, 11, 44, 46) и при пациенти с придружаващо безсъние, само миртазапин подобрява обективните параметри на съня (6, 9, 46). Доказано е, че миртазапин е ефективен при лечението на депресия със соматични симптоми (20). С доминирането на астеноанергичните симптоми в клиничната картина на депресията, монотерапията с миртазапин се оказа по-малко ефективна (4).
Въпреки че миртазапин не е хипнотик, в случай на безсъние със съпътстващи депресивни симптоми или при пациенти с депресивни симптоми в миналото, препоръчително е да се предписва в ниски дози, където съкращава периода на заспиване и увеличава продължителността му (41, 45). За пациентите със съпътстваща сърдечно-съдова патология способността на Миртазапин да контролира ранните събуждания е особено важна, тъй като именно в тези часове най-често се случват сърдечно-съдови инциденти (8).
Специално внимание трябва да се обърне на проучвания за употребата на Миртазапин с неефективността на други антидепресанти. Такива данни бяха получени за TCA и SSRI. Ефективността на Миртазапин при неефективността на предишната ТСА терапия е 50-60%. В същото време, вече през втората седмица от лечението, пациентите имат ясно намаление на идеатора и двигателното инхибиране, което надвишава тези показатели при нерезистентни пациенти (7). При пациенти с депресия, устойчиви на лечение с SSRI, преминаването към миртазапин води до значително подобрение в 40-50% от случаите (19, 43) и е показано, че не е необходимо да се спазва периодът на измиване. Друг начин за преодоляване на терапевтичната резистентност при депресивни състояния е приемането на два антидепресанта заедно. Плацебо-контролираните проучвания показват, че добавянето на миртазапин към амитриптилин минимално променя фармакокинетиката и на двете лекарства, а степента на ремисия след 4 седмици на съвместно приложение достига 45% (17, 36). Подобни показатели за нивото на ремисия са получени при комбинираното приложение на пароксетин и миртазапин (48%), флуоксетин и миртазапин (52%), венлафаксин и миртазапин (58%) (13, 33).