Клинична характеристика и оценка на ендоскопската диагноза и терапия при пациенти с
От Медицинска клиника А на Университетската болница на Университета Ернст-Мориц-Арндт Грайфсвалд Клинична характеристика и оценка на ендоскопската диагностика и терапия при пациенти с наследствен панкреатит Инаугурационна дисертация за придобиване на академична степен на доктор по медицина. Изпратено от Aline Brockmann от Gütersloh 2007
Декан: професор д-р обратно нат. Хейо К. Кромер 1-ви репортер: проф. Д-р мед. Маркус М. Лерх 2. Докладчик: проф. Д-р. мед. Ден на дискусията на Клаус-Дитер Хайдеке: 2 юни 2008 г.
Съдържание 1 Въведение 1.1 Етиология и патогенеза на наследствения панкреатит 1 1.2 Клинична характеристика на пациенти с наследствен панкреатит 6 1.3 Морфология и находки при наследствен панкреатит 7 1.4 Диагностика на наследствен панкреатит 10 1.5 ERCP при наследствен панкреатит 15 1.6 Допълнителни рискови фактори за наследствен панкреатит 15 при наследствен панкреатит 16 1.8 Цел на това проучване 17 2 Методи 2.1 Събиране на анамнестични и клинични данни за пациентите 18 2.2 Избор на изследвани пациенти 21 2.2.1 Участници в изследване със съмнение за наследствен панкреатит 21 2.2.2 Участници в изследване с алкохолен хроничен панкреатит 21 2.3 Вземане на проби 22 2.4 Молекулярно биологично Методи 22 2.4.1 ДНК екстракция 22 2.4.2 Полимеразна верижна реакция (PCR) и ДНК секвениране 22 2.4.3 Откриване на мутации чрез рестрикционно разграждане 24
Съдържание 3 Резултати 3.1 Представяне на изследваните групи 26 3.1.1 Изчисляване на проникването на мутациите в гена PRSS1 28 3.1.2 Разпределение на възрастта и пола в изследваните групи 29 3.2 Морфологични промени при наследствен панкреатит 31 3.3 Ендокринна и екзокринна панкреатична недостатъчност 33 3.3.1 Захарен диабет 33 3.3.2 Екзокринна недостатъчност 34 3.4 Резултати от изследванията на ERCP 35 3.4.1 Резултати от ERCP в двете групи за сравнение 35 3.4.2 Резултати от ERCP в хода на наследствен панкреатит 36 3.5 Терапевтични интервенции 39 3.5.1 Ендоскопска интервенционна терапия 39 3.5.2 Хирургични интервенции 41 3.6 Хоспитализации 44 3.7 Екзогенни рискови фактори 45 3.8 Усложнения 46 3.8.1 Усложнения на рецидиви на панкреатит 46 3.8.2 Панкреатичен карцином 47 3.9 ERCP усложнения 48 4 Дискусия 4.1 Характеристики на наследствения панкреатит 52 4.1.1 Проникване и значение на отделните мутации 52 4.1.2 Клиника по наследствен панкреатит 54
Съдържание 4.1.2.1 Възраст в началото и диагностика 54 4.1.2.2 Морфологични промени 54 4.1.2.3 Панкреатична недостатъчност 55 4.1.3 Проблеми при дългосрочни изследвания 56 4.2 ERCP и ендоскопия в HP 58 4.2.1 Резултати след ендоскопска терапия 59 4.2.2 Ранно откриване на злокачествени заболявания на панкреаса от ERCP 61 4.2.3 Усложнения на ERCP 62 4.3 Курс и терапия на HP 65 4.3.1 Дългосрочният курс на HP 68 4.3.2 Рискови фактори на HP 69 5 Резюме на работата 6 Библиография 7 Приложение 7.1 Списък на фигури I 7.2 Списък на таблици II 7.3 Декларация III 7.4 CV IV 7.5 Потвърждение V
1 Въведение 2 През следващата година мутацията N29I в екзон 2 на трипсиногенния ген е описана за първи път (11). Това води до основен обмен от А до Т, което води до аминокиселинен обмен от аспарагин (N) до изолевцин (I) при аминокиселинна позиция 29. Последицата от този обмен на аминокиселини е експресията на функционално променен трипсин, което in vitro води до повишено автоактивиране или по-бавно разграждане на трипсина (12). Друга свързана с HP мутация, мутацията R122C, води до обмен на база от С до Т, при което аргининът (R) се обменя за цистеин (С) при аминокиселинна позиция 122. Резултатът е, от една страна, намалено автоматично активиране и, от друга страна, повишена стабилност на трипсина (13). Към днешна дата са идентифицирани редица други по-редки мутации в катионния трипсиноген (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, вижте също база данни: www.uni- leipzig.de/pancreasmutation/db.html) (14.15). Всяка от тях показва ниско ниво на проникване и е докладвана предимно в отделни случаи. Местоположението на някои мутации в катионния трипсиногенен ген е показано на Фигура 1.
1 Въведение 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Фигура 1: Структурна диаграма на катионния трипсиногенен ген с локализация на важни точкови мутации, свързани с НР Точният патофизиологичен фон, поради което описаните точкови мутации в катионния опит резултатът все още е неясен. Още през 1896 г. Ханс Киари подозира, че саморазграждането на панкреаса е причина за панкреатит (16). Повечето от известните точкови мутации в катионния трипсиногенен ген водят до обмен на база в трипсиногеновия ген с последствие от променена експресия на трипсиноген. Трипсинът играе ключова роля в активирането на храносмилателните ензими на панкреаса и може да активира както себе си, така и всички други протеолитични проензими на панкреаса (17). Панкреасът синтезира и отделя трипсин като неактивен трипсиноген. Това става чрез отделяне на активиращия пептид в червата с помощта на ензима ентеропептидаза
1 Въведение 13 и улеснява сравнението и комуникацията между различните лекари: Терминология Основен канал на панкреаса Ненормални странични клонове Нормално Нормално Няма Съмнително Нормално 3 клона са променени Ненормално> 3 клона са променени Ненормално> 3 клона са променени Допълнителни промени Един или повече признаци: Разширение на органа> 10 mm > Двукратни интрадуктални дефекти на пълнене калцификации, камъни в каналите канали стриктури/аборти висока степен на дилатация или неравномерност Таблица 2: Кеймбриджска класификация на панкреатограмите при хроничен панкреатит (54, 47) Кеймбриджската класификация формира консенсус, който е валиден и до днес по констатациите от ERCP изследвания и описва тежестта и локализацията на патологичните промени. Описанието на панкреатограма не позволява да се правят заключения относно функционалното състояние на органа и също така не е специфично за диагнозата наследствен панкреатит (53, 55).
1 Въведение 14 Фигура 4: Представяне на ERCP при дете с наследствен панкреатит с явна неравномерност на панкреатичния канал. Б. Обструкция на жлъчните пътища, болезнени колики или холецистолитиаза. ERCP също е от диференциално диагностично значение при оценката на стенозата на панкреатичния канал, за да се изключи карцином на панкреаса. Трябва да се има предвид, че ERCP е преглед, който е склонен към усложнения и че пациентите трябва да бъдат предварително подбрани, като се използват неинвазивни процедури. Честотата на усложнения след извършване на ERCP е около 1-3% от изследваните пациенти. Често има безболезнено увеличаване на липазата или хиперамилаземия и коремна болка във връзка с повишаване на споменатите лабораторни параметри. Важно е, че тази клинична картина може да се развие в явен панкреатит. Други периинтервенционални усложнения включват инфекция на псевдокистите и бактериемия (53).
2 Метода 23 ДНК секвенирането изяснява последователностите на нуклеиновите киселини на ДНК фрагменти и следователно е важен и надежден метод за откриване на генетични промени. В началото към ДНК последователността се добавя специфичен праймер за секвениране, преди ДНК полимераза да допълни ДНК сегмента, който да бъде секвениран с помощта на dntps. Партидата съдържа малко количество дидеоксирибонуклеозидни трифосфати (ddntps), които, когато се включат в новообразуваната ДНК молекула, водят до прекратяване на реакцията на удължаване. Прекъсването на веригата се извършва по специфичен за базата начин, така че получените ДНК вериги дават характерен модел на лента след разделяне в полиакриламидна гел електрофореза. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Фигура 5: Директно ДНК секвениране на кодиращия регион в катионния трипсиногенен ген (R122H в екзон 3)
2 Метода 25 Див тип R122H R122C Контрол див тип R122H R122C Контрол Afl III BstU I Фигура 6: Сравнение на рестрикционното смилане с Afl III и BstU I
3 Резултати 29 Тези точкови мутации в гена PRSS1 са открити особено често при изследваните пациенти, за разлика от други мутации като D22G, K23R или A16V, които не са открити при изследваните лица. По-нататък двете описани групи ще бъдат посочени като PRSS1-позитивни пациенти (хроничен панкреатит и потвърдена мутация) и PRSS1-отрицателни пациенти (хроничен панкреатит без данни за мутация в трипсиногенния ген) за по-добра диференциация. 3.1.2 Разпределение на възрастта и пола в изследваните групи 65-те души, при които може да бъде открита една от мутациите на PRSS1, са имали следното разпределение по пол, сортирано според отделните мутации (Таблица 5а), разпределението на пола на отрицателната група PRSS1 е показано в Таблица 5б. Разпределение по пол женски мъжки R122H положителен 26 29 R122C положителен 3 5 N29I положителен 0 1 R116C положителен 1 0 PRSS1 положителен общо 30 35 Таблица 5а: Разпределение по пол на положителна група PRSS1 Разпределение по пол женски мъжки не е открита мутация 46 52 SPINK положителен 2 1 CFTR положителен 4 4 HFE положителен 4 0 PRSS1 отрицателен общо 56 57 Таблица 5b: Разпределение по пол на отрицателната група PRSS1