Къде сме в лечението на хроничен остеомиелит Swiss Medical Review
обобщение
Хроничният остеомиелит е многостранна бактериална инфекция, която въпреки това има общи черти, изискващи операция за постигане на ремисия. Продължителността и модалността на едновременното приложение на антибиотици при възрастни пациенти все още се основава на експертно мнение. Обичайната препоръка е шест до дванадесет седмици антибиотична терапия, включително поне първите две седмици интравенозно. Днес интравенозният път все повече се оспорва в полза на оралното лечение от самото начало. Няма доказателства в подкрепа на това, че общата продължителност на лечението от повече от шест до дванадесет седмици би дала по-добри резултати в сравнение с по-кратките режими. Мултидисциплинарните съвети, обединяващи експертни хирурзи и инфекциозни заболявания, могат да помогнат за намаляване на консумацията на антибиотици, като по този начин се подобри съотношението цена-полза.
Въведение
Хроничната костна инфекция, която изисква лечение с комбинация от операция и медицинско лечение, се характеризира с висока честота на рецидиви. Комбинираната терапия се състои от дългосрочна антибиотична терапия и поставя тежко бреме върху пациентите и болниците по отношение на заболеваемостта и допълнителните разходи. 1 Обикновено се препоръчва антибиотична терапия в продължение на шест до дванадесет седмици, първите две от които е интравенозна (IV), комбинирана с операция. 2 Независимо от това, много клиницисти са склонни да дават антибиотици за дълги периоди от време в опит да предотвратят рецидив, дори ако техните подходи не се основават на експертно мнение. Тези излишъци могат да допринесат за появата на мултирезистентни микроби. 2
Този кратък преглед се фокусира върху нови знания относно антибиотичната терапия за хроничен остеомиелит при възрастни. Патогенезата, диагностиката, профилактиката и хирургичният подход са споменати накратко и не се разглеждат конкретни случаи като инфекции, свързани с импланти, остеомиелит, съпътстващ септичен артрит, спондилодискит, долночелюстен или сакрален остеомиелит, костна туберкулоза, гъбичен остеомиелит и костни инфекции при деца.
Микробиология
Хроничният остеомиелит е почти изключително от бактериален произход, рядко поради гъбична инфекция или паразити (ехинококоза). Най-често срещаният зародиш е Staphylococcus aureus (S. aureus), всички места комбинирани, с изключение на остеомиелит на долната челюст. 1 Следват го стрептококи и Грам отрицателни бактерии. 1,3 Полимикробна инфекция се открива при травма 1,4 и при остеомиелит, вторичен при хронични кожни язви като диабетно стъпало. Анаеробните бактерии рядко участват. Коагулаза-отрицателните стафилококи почти винаги са изолирани от инфекции, свързани с импланти.
Патогенеза
Бактериите се придържат към костния матрикс и произвеждат там биофилм. В тези биофилми патогените претърпяват сложни метаболитни промени и стават по-малко чувствителни не само към имунната система на гостоприемника, но и към антибиотиците. Макроскопски се появяват области на исхемична костна некроза, когато възпалението пречи на съдовите канали. Тези костни сегменти, лишени от васкуларизация, се наричат „секвестри“. 1 Секвестрацията е вътрекостен абсцес, който може спонтанно да се отцеди навън през фистула.
Диагностична
Освен клиничното наличие на фистули или рентгенологични признаци на секвестрация, хроничният остеомиелит не е много специфичен. Никой неинвазивен тест, включително С реактивен протеин (CRP) в кръвта, не може окончателно да постави тази диагноза. 5 Златен стандарт е растежът на същите бактериални щамове на поне две костни проби, понякога придружен от хистологично потвърждение. Имайте предвид, че при хроничен остеомиелит бактериемията е рядка. Що се отнася до серологичните тестове, те са ненадеждни. Диагностичната ефективност на намазванията на костната повърхност далеч не е отлична и трябва да се избягва. 6
Лечение
Хроничният остеомиелит е предимно хирургично заболяване, което изисква адекватно отстраняване. 1,7 Само антибиотиците се лекуват много рядко при възрастни поради образуването на биофилм и секвестри, при които тяхното проникване е ограничено. По този начин само медицинското лечение не може да унищожи инфекцията, с изключение на специфични ситуации като остеомиелит при деца, спондилодисцит, туберкулозен остеомиелит и някои случаи на диабетно остеомиелит на краката.
Хирургично лечение
Ампутацията е рядка при остеомиелит на дълги кости, за разлика от диабетното стъпало.
Парентерална антибиотична терапия
Продължителност на антибиотичната терапия
По принцип продължителността на антибиотичното приложение не зависи от патогена, с изключение на Mycobacterium tuberculosis 1 и други микобактерии, гъбички, 8 Coxiella burnetii, Nocardia или Brucella spp. Общата продължителност на медицинското лечение, съчетано с операция, може да бъде ограничена до шест седмици. 8 Доколкото ни е известно, няма проучвания, които да показват превъзходството на лечението от шест до дванадесет седмици в сравнение с лечението с по-кратка продължителност. 4,8 В неотдавнашния си преглед, включително животни и хора, Haidar et al. съобщава за ремисии, получени при лечение с продължителност от две до четири седмици. 4 Две други рецензии потвърдиха своето заключение. 8,9 В проучването, проведено в Женева, споменато по-горе, сред 49 пациенти с хроничен остеомиелит, антибиотичната терапия с продължителност общо четири седмици доведе до резултат, сравним с този за продължителност от четири до шест седмици, седем до дванадесет седмици или повече от дванадесет седмици. 11.