Кашлица и храчки през зимата - помислете за акари! • общопрактикуващ лекар онлайн
Алергията към акари от домашен прах е един от трите най-важни причинителя на алергични оплаквания, заедно с алергии към ранни цъфтящи растения и треви. Тъй като симптомите обикновено се появяват в началото на отоплителния сезон, те лесно могат да бъдат объркани с респираторни инфекции. С конкретни въпроси семейният лекар може лесно да потвърди подозрението за алергия към акари от домашен прах.
В допълнение към целогодишната целогодишна астма, лекарите трябва винаги да мислят и за временна, периодична астма. За съжаление, това твърде често се пренебрегва, което със сигурност се дължи на симптомите, които се появяват само за определен период от време. След това пациентите трябва да страдат ненужно. Съществува и риск от бавно разрастване до целогодишна астма и развитие на необратими дългосрочни увреждания.
"Най-лесната" диагноза на алергично заболяване се поставя с трева. Никое друго заболяване със сравними симптоми не затъмнява диагностичната перспектива тук. Ситуацията е различна с ранните цъфтящи, но също така и с алергия към акари от домашен прах. Пациентите, които често идват на практика по едно и също време с инфекции на дихателните пътища, са препъни камък по пътя към правилната диагноза.
Друг проблем: В повечето случаи на астма типичният задух отсъства и само желание за кашлица показва това. Кашлицата и малко храчки обаче не са достатъчни, за да предполагат астма. Диагнозата също се затруднява, тъй като хората, които са алергични към акари от домашен прах, обикновено изпитват само доста скучни симптоми. Що се отнася до дихателните проблеми, лекарят просто мисли твърде рядко за алергия. Вместо това на пациента често погрешно се дава антибиотик, вярвайки, че има бактериална инфекция. Тъй като слузта, която се образува по време на алергичен процес, често е с жълт цвят, това невярно предположение все още се поддържа. Ако терапията с първия антибиотик не даде резултат, следва втори и може би дори трети. Ето защо, винаги разглеждайте кашлицата и храчките предимно като корелат на астмата и само като бактериални, когато алергичната причина е безопасно отхвърлена!
Тук трябва да си припомним триадата при астма: подуване на лигавиците, хипер- и/или дискриния и бронхоспазъм. Анамнестичната диференциация на храчките може да бъде полезна. "Алергичната" храчка обикновено е с малко количество и твърда като винената дъвка.
Лекарят може лесно да потвърди подозрението за алергия към домашен прах, като зададе няколко въпроса:
Кога започват оплакванията?
Те обикновено започват с началото на отоплителния сезон.
Кога се появяват кашлица и/или задух (скърцане при дишане)?
Разбира се, симптомите могат да се разпространят през целия ден, но появата им е особено характерна през нощта в леглото и тук особено в ранните сутрешни часове и по време и след физическа активност.
Събудете се сутрин с „запушен“ нос?
Тесният контакт с безброй акари от домашен прах и техните прахообразни отпадъци в леглото подхранва алергичното възпаление.
Симптомите изчезват или се подобряват на височина 1000 метра над морското равнище (NN)?
Намаляването на броя на жалбите или изчезването на височина от 1000 метра над морското равнище почти може да се разглежда като доказателство. Тук сухият въздух унищожава поминъка на домашните акари.
Няколко случая трябва да изяснят това:
Чувствителни дихателни пътища
68-годишната г-жа К. заяви по време на дискусия относно „грипната ваксинация“ и ваксинацията срещу „пневмония“, че е страдала от чувствителни дихателни пътища от детството си. Зимните месеци винаги са свързани с оплаквания за тях. Тя отдава тази „податливост“ на инфекции на факта, че в детството си винаги е спала в неотопляема стая. Издишаната влага се кондензира като лед от вътрешната страна на стъклото, когато беше много студено.
Предполагаемата податливост към инфекция със сигурност е по-рядко срещана от лека астма и не трябва да се приема твърде бързо! Подозрението за алергия към домашен прах е подкрепено от отговорите на пациента на редица въпроси. На въпроса за инхалационното пушене и астмата е отговорено отрицателно, докато на въпроса за алергиите е положителен отговор. За съжаление, резултатът от тест за алергия не може да бъде посочен. Няколко допълнителни въпроса вече биха могли да разкрият допълнителни доказателства.
Лекарят може да потвърди диагнозата с изследване на белодробна функция, включително тест за бронхолиза през зимните месеци, за предпочитане в сравнение с преглед през друг сезон и/или измерване на FeNo по време на периода на оплакване. Многогодишната астма може дори да присъства тук, с акцент върху студения сезон, което води до само незначителни симптоми. Нито лекар, нито пациент го разпознават като такъв, което означава, че болестта може да прогресира безпрепятствено. В случай на съмнение опитът за терапия с кортизон за инхалация (ICS) може да потвърди подозрението и преди всичко да подобри податливостта към инфекция.
Склонност към инфекция
Преди много години г-н С. не се е появявал поради респираторни заболявания или проблеми с въздуха, а поради склонността си да се заразява. „Ако някой от моята компания кашля, имам бронхит!“, Обясни той. Белодробната функция и тестовете за алергия не предоставят надеждна информация. На пробна основа е започнала терапия с ICS, която трябва да бъде спряна отново, ако е била неуспешна. На контролния преглед два месеца по-късно пациентът заяви, че "всички в компанията кашлят, освен мен!"
Отново и отново се случва тестът за алергия да се окаже отрицателен и да няма доказателства за съмнение. Опитът за терапия е оправдан в такива случаи и може да помогне.
Защитна имунна система, причинена от стрес
Преди Коледа г-жа Х. винаги се разболявала от инфекция на дихателните пътища, която редовно я затваряла в леглото. Тя отдава тази инфекция на слаба имунна система поради преумора на работното място и произтичащото от това физическо изтощение.
Анамнезата разкрива алергия към акари от домашен прах, което досега не е довело до съответни оплаквания, така че терапията не се счита за необходима. Възприемчивостта към инфекция има своето оправдание тук. Изследването на белодробната функция и измерването на FeNO дадоха незабележими резултати.
Опитът за терапия с ICS за студения сезон потвърди правилното предположение за тенденция към инфекция при алергия към домашен прах. През следващите години не е имало инфекции.
Удължаване на алергия чрез пренебрегване на диагнозата?
Г-н Л., роден през 1960 г., се е заразил с инфекция по време на замяна. Той каза, че е склонен към респираторни инфекции.
Анамнезата и изследването не показват типични признаци на инфекция. Липсваха главоболие и болки в тялото. Пръстенът на гърлото беше нормален и носното дишане беше само леко затруднено. Поривът за кашлица и хрипове по време на аускултация обаче ни накара да надупчим ушите си. Тъй като хриповете са типичен страничен шум, който чувате „само“ при хора с алергии и пушачи!
Пациентът отговори отрицателно на въпроса за алергиите. Когато обаче беше изрично попитан, той успя да посочи, че назалното дишане е било възпрепятствано през цялата година, особено сутрин при ставане. „Кръстосана проверка“ - изчезване на оплакванията над 800 - 1000 метра надморска височина. NN. - за съжаление не можа да потвърди предполагаемата диагноза. Пациентът не си спомня такъв престой.
Изследването на белодробната функция не може да се използва поради лошо сътрудничество на пациента.Изброените с години диагнози потвърждават съмнението за периодична астма през студения сезон.
През годините 1997 - 2014 има редовни рецидиви почти всяка година по едно и също време на годината, които многократно са придружени от обструктивен ход. През първите няколко години тези инциденти се случват главно през студения сезон, но след това все по-често в ранните летни месеци (фиг. 1). Тези "инфекции на дихателните пътища" се лекуват главно с антибиотик със и без вдишване на бронходилататор самостоятелно или в комбинация с ICS и муколитици.
Опитът за терапия с ICS плюс LABA (дългодействащ бета агонист) със съмнение за диагноза лека алергична астма веднага доведе до освобождаване от симптоми.
За съжаление, аномалиите на алергичната астма не бяха разпознати тук. „Натрупване на инфекции“ по едно и също време на годината винаги трябва да предполага алергия!
Липсващите признаци на инфекция с желание за кашлица и хрипове по време на аускултация могат да бъдат индикация за периодична или дори целогодишна астма. Анамнезата подкрепя подозрението тук. Отначало симптомите се проявяват само през студените месеци като индикация за алергия към акари от домашен прах. По-късно те също присъстват по време на цъфтежа на тревата и пораждат страха, че тук може да се развие продължение на алергията.
Може би правилната терапия на астмата с противовъзпалителна инхалаторна терапия и десенсибилизация би могла да предотврати нейното разпространение. И в този случай опитът за терапия потвърждава подозрението.
Пропусната или недостатъчна информация? Лошо придържане?
Г-н С., роден през 1947 г., е страдал от кашлица и кихане през зимните месеци от около десет години. Той не беше в състояние да предостави диагнозата, поставена след диагнозата, независимо дали е астма или ХОББ. Той трябва да вдишва салбутамол (SABA) чрез DA за леки оплаквания и комбинацията от салметерол/флутиказон чрез диск за по-интензивни оплаквания.
Дядото беше астматик, бащата алергичен. Беше лесно да се подозира астма от прахови акари. В допълнение към кашлицата и кихането през зимните месеци през последните десет години, които обикновено започват през септември, той винаги се събужда сутрин с нарушено носно дишане. Когато бъде попитан конкретно, може да се потвърди, че жалбите са значително по-добри през зимните празници и дори изчезват напълно по време на по-дълъг престой.
В този случай почти сигурно има алергия към акари от домашен прах с периодична астма през зимните месеци. За да бъдете сигурни, подозрението трябва да бъде потвърдено чрез тест за алергия.
терапия
Острата терапия за алергия към акари от домашен прах се състои в вдишване на ICS за продължителността на зимните месеци. Облекчаваща терапия със SABA (салбутамол) почти сигурно вече няма да е необходима при редовно и правилно вдишване.
Ако се желае комбинация от ICS и LABA, формотеролът може да бъде предпочитан като LABA вместо салметерол. Бързодействащият формотерол е единственият LABA, който принадлежи към RABA (бързодействащ бета-агонист), така че комбинацията от ICS плюс RABA може да се вдишва и при необходимост.
Допълнителното предписване на SABA за остра терапия/терапия при поискване може да бъде пропуснато при това условие и терапията може да бъде опростена. Също така е важно да заградите леглото на пациента и партньора! Покривалото за матраци и спално бельо позволява на влагата да премине, но пречи на пациента да влезе в контакт с екскрементите акари от домашен прах. Тези покрития могат да бъдат предписани като средства за защита и помощ за сметка на здравните застрахователи.
Десенсибилизация
В случай на рискови фактори, които да бъдат взети под внимание в напреднала възраст, десенсибилизация може да се проведе обещаващо и при по-възрастни пациенти.
Всеки, който първо мисли за потенциално алергична диатеза, когато кашля с и без храчки и мисли за инфекция само когато това е изключено, ще има голям брой успешни преживявания при своите пациенти в практиката!
Конфликт на интереси: Авторът е получавал хонорари за съвети и лекции от Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie и Novartis.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (20) страници 60-64