Карцином на простатата - хирургия със странични ефекти
Операция със странични ефекти
Докато процентите на инконтиненция при простатните хирурзи са отлични след една година, процентът на еректилна дисфункция - въпреки подобрените хирургични методи - все още е висок. Според немско проучване обаче онкологичният резултат е най-важен за засегнатите мъже. От Фабиан Вахтер
„Всеки шести мъж на възраст между 50 и 80 години трябва да очаква да страда от злокачествено заболяване на простатата“, обяснява Петрич актуалността на темата. "Това са клинично значими карциноми." Отдавна е известно, че има не маловажен брой клинично незначителни карциноми. Той съобщава за самолетна катастрофа в Денвър през 80-те години, при която аутопсията е открила рак на простатата при 20 процента от възрастните мъже. Изводът: има ракови заболявания на простатата, които никога не достигат клинично значим етап. Наред с други неща, това знание доведе до факта, че експертите продължават да спорят дали има нещо като свръхдиагностика при рак на простатата, т.е. дали са открити някои карциноми, които би било по-добре да останат неоткрити. И този очаква от болните мъже всички неудобства от терапията, въпреки че техният карцином може никога да не е станал клинично значим.
Прожекция в Тирол
В Тирол няма прекомерен страх от свръхдиагностика, тук дори са отишли една крачка по-напред. В тази федерална държава има скринингова програма за карцином на простатата, която е уникална в Европа и която се провежда от Univ. Проф. Георг Барч и Унив. Доц. Волфганг Хорнингер се ръководи от Университетската клиника по урология в Инсбрук. Неофициалният старт се състоя през 1988 г., а програмата е в разгара си от 1996 г. Целта е да се включи възможно най-голям брой мъже над 45 години в програмата. Според Хорнингер в момента около 70 до 75 процента от мъжкото тиролско население е регистрирано в тази възрастова група.
За да може да се извърши скринингът по този мащаб, ректалното изследване се отказва, тъй като „не би било осъществимо при толкова голям брой мъже“, казва Хорнингер. За разлика от двамата си колеги, той не вижда това като основен проблем. "От проучвания знаем, че измерванията на PSA са много по-добри от тестовете с пръст." Той не се страхува, че гореспоменатите 20 процента от раковите заболявания без съответно увеличение на PSA ще бъдат пренебрегнати. Тъй като в Тирол се прилагат по-ниски граници на PSA, отколкото в останалата част на Австрия. Хорнингер е на мнение, че въпреки тези по-ниски гранични стойности, в Тирол няма по-висок процент на фалшиво положителни резултати и следователно няма излишни биопсии. "Тъй като ние също измерваме безплатния PSA и пациентите със стойност над 18 процента не се биопсират, можем да увеличим специфичността на изследването." Той е убеден в стойността на програмата и посочва статистика, която показва намаляване на смъртността с около 30 процента годишно.
Голям брой пациенти са регистрирани при семейния лекар като част от превантивния медицински преглед; 30 процента от участниците могат да бъдат достигнати по напълно нетрадиционен начин. Като част от даряването на кръв в Червения кръст се предлага едновременно да се определи стойността на PSA.
Активна терапия
Понастоящем Шрамек и Петрич не смятат, че подобна скринингова програма е необходима. „Освен това не може да се финансира“, казва Петрич. Двамата експерти продължават да разчитат на доброволни превантивни медицински прегледи от уролози, с международно признатите гранични стойности, специфични за възрастта. И тримата експерти обаче се съгласяват за лечението на рак на простатата, след като бъде диагностициран. Докато в Скандинавия и в някои центрове в Канада все още се използват много „изчакайте и вижте“ (или „зорко чакане“), те все още препоръчват активна терапия за мъже под 65 години. Анти-тестостероновата терапия, която преди беше широко разпространена, сега се препоръчва само за пациенти с доказани метастази в костите. Ако не могат да бъдат открити метастази, тази терапия може да се разглежда само в комбинация с лъчение. Радикалната простатектомия остава златният стандарт. И въпреки многобройните подобрения в лъчетерапията - има възможност както за брахитерапия, така и за външна радиация - експертите все още считат хирургията за „най-ефективната“ терапия, ако има перспектива за пълно излекуване.
Основните недостатъци на радикалната простатектомия все още са инконтиненция и еректилна дисфункция. Уролозите изглежда имат най-малко много добра справка с инконтиненцията. Докато много пациенти имат проблеми с континенцията постоперативно, тримата уролози потвърждават, че след около година само пет процента от оперираните имат проблем с уринарна инконтиненция. Положението с еректилната дисфункция е по-малко розово - въпреки подобрените фармакологични възможности. Никой от експертите не е използвал заклеймяващия термин „импотентност“ в интервю за ÖÄZ.
Ако туморът е ограничен до органа ("нисък риск"), под 65-годишните могат да постигнат ниво на ерекция от около 50 до 75 процента една година след операцията при лечение с PDE5 инхибитори. При по-възрастните мъже и с локално разпространени тумори („висок риск“) обаче процентът е по-лош. Шрамек: "Трябва да информирате пациента точно за този терапевтичен страничен ефект". Освен това еректилната функция на пациента трябва да бъде изяснена предоперативно, тъй като има значителен брой пациенти с еректилни проблеми в тази възрастова група дори преди операцията. След това лечението се извършва следоперативно.
Последните проучвания обещават подобряване на резултатите чрез ранното приложение на PDE5 инхибитори, дори преди възобновяването на половия акт, за да се насърчи притока на кръв в пениса и да се предотврати атрофия на тъканите. Много обещаващ подход, който пациентите в Австрия трябва да платят за себе си. Ако това не доведе до желания успех - ако например нервите не могат да бъдат запазени по време на операцията - все още има опцията SKAT („Терапия за автоматично инжектиране на кавернозно тяло“). Мъжът си инжектира лекарство в еректилната тъкан преди полов акт.
Дори ако някои пациенти нямат достатъчна еректилна функция, проучване в Германия показа, че за повечето мъже е в центъра на вниманието оптималният онкологичен резултат. „Тези мъже най-много се страхуват да не бъдат излекувани и да не бъдат инконтиненция или еректилна дисфункция“, казва Петрич.
ОП: биологичната възраст е определяща
По принцип, ако няма съответни съпътстващи заболявания, операцията се извършва до около 70-годишна възраст. Тогава биологичната възраст решава. Ако „някой все още е бил на Килиманджаро на 72 години“, както Хорнингер съобщава от един от пациентите си, „тогава, разбира се, ще го оперирам“. За пациенти със статистическа продължителност на живота по-малка от десет години и по-малко агресивни тумори, експертите в тази страна могат да бъдат спечелени и за скандинавската стратегия „изчакай и виж“, ако това се желае от пациента.
С 89,5 новодиагностицирани карциноми на 100 000 мъже, карциномът на простатата е най-често срещаното злокачествено заболяване. Белодробните тумори са 48,6 на 100 000, а карциномите на дебелото черво представляват около дванадесет до 13 процента от всички смъртни случаи от рак. Общата честота е Ракът на простатата рязко се е увеличил през последните 20 години: в Австрия той е бил 89,5 на 100 000 мъже годишно през 2000 г. Това е едно от заболяванията, при които регионалните различия са изумително големи. Една от възможните причини са различните нива на скрининг. Освен това има големи разлики в расата. Американците с тъмна кожа са по-склонни да се разболеят от белите. Колебанията са още по-големи по отношение на местоживеенето. Европейците и северноамериканците са до десет пъти по-склонни да развият рак на простатата, отколкото японците. Епидемиологичните проучвания показват, че това отчасти се дължи на така наречените "фактори на начина на живот" - особено на диетата. Това може да се види в нарастващите случаи, когато японците емигрират в САЩ или когато възприемат западен начин на живот.
Стойности, специфични за възрастта: