Камъни в жлъчката - Клинично ръководство

Камъни в жлъчката, 3D илюстрация, показваща изглед отдолу на черния дроб и жлъчния мехур с камъни

БИЛИАРНА ЛИТИЯ

ДИАГНОСТИКА И ПРИРОДНА ИСТОРИЯ

Литиаза на жлъчния мехур

- Асимптоматичната литиаза, открита случайно чрез ултразвук на корема или по-рядко интраоперативно, е или напълно асимптоматична, или е свързана с неспецифични диспептични симптоми (подуване на корема, оригване, непоносимост към мазнини, метеоризъм). Хората с асимптоматични камъни често остават безсимптомни: степента на развитие на симптомите е 1,5-2% годишно и усложнения от 0,3-1,2% годишно.

- Симптоматичната литиаза се проявява с колики/жлъчна болка. Болката в жлъчката е определящият симптом. Той се намира в епигастриума или десния хипохондриум, може да излъчва към дясното рамо или гърба, настъпва 3-4 часа след тлъстия обяд, трае поне 15 минути и може да бъде придружен от гадене, повръщане и ниска температура. Обикновено се появяват усложнения, когато литиазата е симптоматична, с процент от 0,7-2% годишно.

- Усложнена литиаза се проявява с подкожна или продължителна болка, продължаваща повече от 6 часа, жълтеница, студени треска, тахикардия, осезаем жлъчен мехур, признаци на перитонеално дразнене или панкреатит.

- Рискът от развитие на рак на жлъчния мехур е 0,3% за период от 30 години и е по-висок при симптоматична литиаза, отколкото при асимптоматична.

Образната диагноза на камъни в жлъчката се установява чрез ултразвук на корема. Наличието на удебелена везикуларна стена или перихолецистична течност предполага най-честото усложнение - холецистит.

Литиаза на главния жлъчен канал

- Може да бъде безсимптомно, открито при ултразвук или по време на холецистектомия.

- Въпреки това, той е по-често симптоматичен и предразполага към усложнения. Класическата триада в хронологичната последователност на болката - втрисане на температурата - обструктивна жълтеница се среща само при една трета от пациентите. Други показват жълтеница, коремна болка, ангиоколит, признаци на остър панкреатит.

- Интрахепаталната литиаза може да бъде асимптоматична (открита чрез ултразвук) или симптоматична (треска и студени тръпки, жълтеница).

Диагностика на литиаза на главния жлъчен канал: подозира се въз основа на клинични прояви и биологични промени (повишаване на холестазните ензими, билирубин, трансаминази). Биологичните изследвания може да са нормални.

Трансабдоминалната ехография е традиционното диагностично сканиране, но има много по-ниска чувствителност, отколкото при камъни в жлъчката. Нормалният ултразвук, свързан с нормални биологични тестове, има много висока отрицателна прогнозна стойност (95%).

За диагностика се използват и неинвазивни техники - компютърна томография, ехоендоскопия, ЯМР - или инвазивни: ретроградна ендоскопска холангиография (ERCP), трансхепатална перкутанна холангиография (PTC).

Стратификацията на пациентите според риска от литиаза на главния жлъчен канал има за цел да ограничи обширните диагностични изследвания и да сведе до минимум техния риск. Алгоритъмът за разследване в случай на неубедителна ехография зависи от степента на съмнение за наличие на камъни в основния жлъчен канал:

в случай на ниско съмнение: клинично, биологично проследяване и повторно ултразвуково изследване;
в случай на умерено подозрение или при лице с висок риск от заболеваемост: ехоендоскопия, спирална КТ или ЯМР-холангиография, след достъпност. Ако те не са достъпни, се практикува ERCP;
при високо съмнение за холедохална литиаза: от самото начало ERCP, което позволява извличането на камъни;
при пациенти с остър ангиоколит или панкреатит, за които се подозира, че са билиарни: спешна ERCP.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕХУР BILIA LITHIASIS

Целта на лечението: да се премахнат камъните и да се предотврати тяхното повторение.

Асимптоматичните камъни в жлъчката не изискват лечение. Препоръчва се да се изчака и да се започне лечение веднага щом се появят първите колики. Изключени от това поведение са следните ситуации:

наличието на риск от злокачествено заболяване ("порцеланов пикочен мехур", семеен рак на пикочния мехур);
трансплантират пациенти, подложени на имуносупресивна терапия с повишен риск от ангиоколит. В допълнение, циклоспоринът е свързан с литогенетичен риск;
пациенти, живеещи в отдалечени региони с проблемен достъп до болница при спешни случаи;
диабетици, които имат повишен риск от усложнения с напредването на заболяването.

Профилактичната холецистектомия не се препоръчва при асимптоматични камъни. Това би довело до много високи разходи, предвид голямото разпространение на камъни, и би изложило на риск от заболеваемост и смъртност.

Изчисляване на съотношението риск/полза за профилактична холецистектомия: от 10 000 безсимптомни пациенти 200 ще развият остри усложнения през следващите 10 години, със смъртност 2,5% (5 пациенти), а 100 ще развият панкреатит със смъртност 10% (10 пациенти). Общо 15 пациенти ще умрат от усложнения на литиазата. Ако всички 10 000 бяха оперирани, между 10 и 50 щяха да умрат от усложнение на операцията. Тези смъртни случаи ще настъпят незабавно, за разлика от тези, дължащи се на усложнения, разпространени за период от 10 години.

Винаги трябва да се лекуват симптоматични камъни в жлъчката. Лечението е хирургично. Само при специални условия, свързани с рискова земя или отказ от интервенция, се използва нехирургично лечение.

Лапароскопска холецистектомия: е лечението по избор, като класическата холецистектомия се извършва по-рядко, обикновено при наличие на усложнения. Превръщането в отворена (конвенционална) операция се изисква поради наличието на сраствания или усложнения.

Обща смъртност: 0,14% и 0,5% при различни серии пациенти.

Следоперативна заболеваемост: възможно поради увреждане на главния жлъчен канал. Холецистектомията е свързана с леко повишен риск от гастроезофагеален рефлукс или диария. Възможността за повишен риск от рак на дебелото черво при жените 15 години след операцията е противоречива.

Нехирургично лечение: отнася се само за пациенти с чисти холестеролни камъни. Състои се от перорален разтвор с урсодезоксихолева киселина или екстракорпорална литотрипсия, последвана от перорален разтвор. Недостатъци: висока цена, повтаряне на камъни при 50% за 5 години (оставен жлъчен мехур на място).

Сложните камъни в жлъчката винаги се лекуват хирургично. Холецистектомията се извършва конвенционално, рядко лапароскопски, при незабавна или забавена спешност.

ОСНОВНА БИЛИЯ ЛИТИЯ

Литиазата на главния жлъчен канал винаги трябва да се отстранява, дори и да протича безсимптомно, тъй като рискът от усложнения е много по-висок. Лечението е хирургично или нехирургично: екстракция на тръба на Кер, перкутанна трансхепатална или особено ендоскопска.

Ендоскопска екстракция

Винаги се практикува, ако пациентът е холецистектомизиран, а също и при пациента с висок оперативен риск, дори ако той не е холецистектомизиран. Показанието е разширено за пациенти без оперативен риск, като екстракцията е последвана от лапароскопска холецистектомия (мини-инвазивен подход).

се извършва след папиларна катетеризация и ERCP за визуализация на камъни в жлъчката и камъни в жлъчката;
често изисква сфинктеротомия за извличане на камъни;
камъните се извличат със сондата Dormia или с балон.

Заболеваемост: 2-7% поради остър панкреатит (по-често лека форма), кървене или перфорация. Екстракцията се извършва в болнични условия (следпроцедурен надзор).

Сфинктеротомията не се препоръчва за камъни, които са много големи, включително при пациент, който не е сътрудничил или с трудно контролируеми нарушения на коагулацията.

"Проблемни" камъни са камъни, които не могат да бъдат отстранени от главния жлъчен канал след ендоскопска сфинктеротомия. В зависимост от дарението на услугата се практикуват:

контактна литотрипсия (механична, електрохидравлична, лазерна) след катетеризация на папилите;
екстракорпорална литотрипсия;
транспапиларно поставяне на стентове (временно решение за жлъчен дренаж).

Хирургично лечение

Конвенционално хирургично лечение:

холедохотомия и сфинктеротомия/отдианска сфинктеропластика, последвана от екстракция на камъни;
в случай на стеноза или значително разширяване на главния жлъчен канал се прилагат техники за вътрешен байпас (холедохо-дуоденостомия, йеюно-хепатикостомия и др.).

Заболеваемост и смъртност: по-висока, отколкото при конвенционалната холецистектомия. Може да се усили от състоянието на пациента (напреднала възраст, съпътстващи заболявания)

Хирургията може да се извърши и лапароскопски, едновременно с холецистектомия, но само в центрове с адекватно оборудване и опит.

Провеждане при камъни в жлъчката, свързани с литиаза на главния жлъчен канал

конвенционална хирургия (отворена хирургия) или лапароскопска при пациент без риск;
мини-инвазивна: лапароскопска холецистектомия, предшествана от ендоскопска екстракция на камъни от главния жлъчен канал.