Камъни в пикочните пътища - метафилаксията си заслужава! • общопрактикуващ лекар онлайн
Пийте повече, яжте здравословно, отслабвайте: С тези общи мерки за метафилаксия - и специални лекарствени продукти, насочени към вида на камъка и индивидуалния риск - могат да бъдат избегнати рецидиви на пикочните камъни. Тази форма на вторична превенция обаче често среща слаб отговор от лекуващите лекари. Ситуацията с данните е добра.
Болестта на пикочните камъни е най-честата стационарна урологична основна диагноза в Германия (вж. Доклада за случая и фиг. 1). С разпространение около 5%, можем да го наречем широко разпространено заболяване [5]. Настоящите данни от САЩ показват [11], че разпространението там почти се е удвоило между 1994 и 2010 г. (сега 9%). Конкретният проблем се крие във високата честота на рецидиви (общо 50%). Това означава, че пикочните камъни са важен здравно-икономически фактор.
Честотата в Германия почти се утрои между 1979 и 2000 г., а рецидивите почти се удвоиха [5]. Това показва нарастващото значение на проблема. Причините са многото остатъчни фрагменти след екстракорпорална ударна вълна литотрипсия (ESWL), широкото пренебрегване на вторичната профилактика и все по-лошите хранителни навици. Ситуацията ще се влоши с изменението на климата. Бриковски и др. а. [4] са разработили интересен изчислителен модел за САЩ. С очаквано повишаване на температурата от 1,5-3,25 ° C, разпространението се очаква да се увеличи със 7-10%, а цената на терапията с уринарни камъни с 25% (около един милиард щатски долара годишно).
Метафилаксия: малко приемане, малко знания
Метафилаксията на пикочните камъни (вторична профилактика) е от медицинска и икономическа гледна точка [12, 14, 17]. Той обаче не е еднакъв за всички пациенти с камъни в урината, но трябва да бъде съобразен със съответния тип камъни и рисковите фактори. Рискът от рецидив не винаги е еднакъв за всички пациенти [13].
Приемането на метафилаксия на пикочния камък за съжаление не е особено изразено сред уролозите и общопрактикуващите лекари. Дори в специализирани центрове за ендоскопско отстраняване на камъни от урина, само една трета от пациентите са получили метаболитна оценка и лечение в съответствие с насоките [7]. Неотдавнашно проучване показва, че сред самите канадски общопрактикуващи лекари само половината от колегите им са знаели значението на адекватния прием на течности [3].
Две трети от лекарите също вярват, че пациентите предпочитат да имат друг камък, отколкото да правят метафилаксия. 80% от пациентите биха предпочели превантивни мерки, включително лекарства, пред друг епизод на камъни [1].
Ползи от метафилаксията
В продължение на много години се показва отново и отново, че високият процент на рецидиви може да бъде драстично намален (до около 10%) с подходяща метафилаксия (вторична профилактика) [9]. Броят на каменните епизоди годишно може да бъде намален с десет или повече фактора за повече от 20 години [10]. В допълнение, намаляването на бъбречната функция, причинено от пикочно-каменна болест, може да бъде значително намалено [8]. Честотата на рецидиви обаче не е еднаква за всички видове пикочни камъни. Рискът от рецидив варира значително в зависимост от състава на камъка (Таблица 1). Нито по медицински, нито по икономически причини има смисъл да се лекуват всички пациенти с интензивна метафилаксия [13]. За всички пациенти с камъни са посочени само общи мерки. Приемът на течности трябва да бъде такъв, че дневната продукция на урина да е 2 - 2,5 l [2]. Количеството, което пиете, трябва да бъде разпределено равномерно през целия ден. Освен това физическите упражнения и здравословната смесена диета са полезни [6, 19].
Поради високата склонност към рецидив, специални мерки са показани за всички пациенти, които не са калциеви камъни и рецидивиращи образуващи калциев камък, или за някои рискови фактори. Препоръчват се индивидуалните мерки в зависимост от вида на камъка [6, 19]. Не са налични рандомизирани проучвания за всички подходи. Това обаче не означава, че тези терапии не са ефективни. Тези мерки бяха практикувани успешно преди много години, когато рандомизираните проучвания все още не бяха често срещани.
Калциево-оксалатни камъни
Този вид камъни е най-често срещан при 70-80% от всички пикочни камъни. Само 30-40% от пациентите рецидивират. От тях само 10% ще имат три или повече рецидиви през целия си живот. Повечето рецидиви се случват през първите пет години след първия епизод (фиг. 2) [15]. Следователно специални мерки са посочени само в случай на повтарящи се строители на камък и някои рискови фактори. Рискови фактори за рецидив са множество камъни, камъни в долната чашка, остатъчни фрагменти след ESWL, ранно начало на каменна болест, фамилен стрес и усложнения по време на отстраняването на камъни [6, 15, 19]. В зависимост от метаболитните аномалии се използват лекарства като алкален цитрат (6-10 mmol калиев цитрат или 9-18 mmol натриево-калиев цитрат/ден) и тиазиди (25-50 mg хидрохлоротиазид/ден). Това намалява риска от рецидив до 5 - 10% [6, 19].
Калциево-фосфатни камъни
Апатитовите камъни съответстват на калциево-оксалатните камъни по честота на рецидиви и трябва да бъдат лекувани съответно. Брушитовите камъни винаги изискват специални мерки, защото е по-вероятно да се повторят. Те често се причиняват от първичен хиперпаратиреоидизъм или бъбречна тубулна ацидоза. Лечението се извършва или от оператор. или алкален цитрат. Хидрохлоротиазид може да се прилага при идиопатична хиперкалциурия [6, 19]. Това намалява риска от рецидив до 5 - 10% [16].
Инфекциозни камъни
Струвитски апатит
Предпоставката за най-ефективна профилактика на рецидиви е отсъствието на камъни и премахването на пречките за потока на урината. Необходима е продължителна антибиотична терапия с ниски дози (няколко седмици). В допълнение, подкисляването с L-метионин (2 - 3 х 500 mg/d) може да бъде полезно [6, 19].
Амониев урат
Тук се препоръчва антибиотична терапия на инфекция на пикочните пътища и евентуално подкисляване на урината (вж. Струвит). Препоръчват се и диета с ниско съдържание на пурини и алопуринол (вж. Пикочна киселина). Подходящата метафилаксия може да намали риска от рецидив до 10% [16].
пикочна киселина
За алкализиране на урината трябва да се прилагат 3 - 7 mmol калиев цитрат или 9 mmol натриев калиев цитрат два до три пъти на ден. Дозировката зависи от рН на урината (рН 6,2 - 6,8). Диетата трябва да е с ниско съдържание на пурин. Ако нивата на пикочна киселина в кръвта или урината са високи, се дава и алопуринол (100–300 mg/ден в зависимост от бъбречната функция) [6, 19]. С такава метафилаксия рискът от рецидив може да бъде намален до почти нула [16].
Цистин
Приемът на течности трябва да бъде толкова висок, че да се отделят 3 - 3,5 l/d. Пациентът също трябва да пие през нощта. Необходимо е алкализиране на урината с алкален цитрат (рН на урината ≥ 7,5). В случай на цистинурия под 3 - 3,5 mmol/d, може да се даде витамин С (неефективен при по-висока екскреция на цистин). За по-големи количества цистин се препоръчва тиопронин 250 - 2000 mg/d в зависимост от телесното тегло [6, 19]. Ограничаването на приема на сол има смисъл, но ограничаването на приема на протеини трябва да се избягва, особено в детска възраст. Поради трудно придържащите се мерки и недостатъчното спазване, честотата на рецидиви може да бъде намалена само до 0,2 каменни епизода/година [16].
Метафилаксия на пикочните камъни и съответствие
За да получим по-подробна информация за прилагането и приемането на метафилаксията, ние изследвахме 165 последователни пациенти в нашата клиника, които са били лекувани от камък на пикочната киселина между ноември 2007 г. и март 2013 г. Избрахме тази група пациенти, тъй като в Горна Франкония има много строители на камъни с пикочна киселина (около 25%) [14]. От една страна, тук трябва да се очаква висока честота на рецидиви (средно 50–70%, в избрани популации до 100%) [16]. От друга страна е възможна особено ефективна метафилаксия (честотата на рецидиви може практически да бъде намалена до 0%) [18].
38 пациенти (90%) са изпълнили индивидуални препоръки за обща метафилаксия. Най-често се наблюдава увеличение на диурезата (76%). Само около половината от пациентите са променили диетата си. Само 21,5% отчитат намаляване на теглото и повишена физическа активност.
Специалната метафилаксия (алкализиране на урината с помощта на алкален цитрат) беше последвана от 50% за кратко време. Само 24% са извършили перманентна метафилаксия. Като причина за прекратяването почти всички пациенти последователно заявяват, че това е направено по съвет на техния лекар - поради факта, че те са без симптоми.
Нашето проучване за практическото прилагане на метафилаксията при пациенти с камъни с пикочна киселина показва, че по-голямата част от пациентите се интересуват от предотвратяване на рецидиви. По-голямата част от тях обаче следват само увеличения прием на течности в дългосрочен план. Дори спазването на разумна диета има своите граници. Това може да се дължи на недостатъчен съвет от лекуващите лекари. В допълнение към липсата на знания, неадекватното възнаграждение от здравните застрахователи също може да играе роля.
Известно е, че адекватните съвети за разумна диета отнемат много време. Само много малко пациенти участват в медицинска метафилаксия в дългосрочен план. Лекарите обикновено съветват прекратяване. Както е описано, в допълнение към пропуските в знанията, тук играят роля и бюджетните причини или липсата на възстановяване на някои лекарства от доставчиците на здравно осигуряване. Значението на лекарствената терапия за метафилаксията определено е доказано.
Въпреки добрите данни, показващи стойността на метафилаксията за предотвратяване на рецидив на камъни, практическото изпълнение е лошо. Различни проучвания показват, че това се дължи по-малко на самите пациенти, отколкото на отговорните лекари. Причините за това са различни: Освен липсата на знания, роля играят и причините за разходите. Съветите относно хранителните навици са недостатъчно възнаградени. Има и проблеми с придържането към бюджета за лекарства. Някои лекарства не се възстановяват от задължителното здравно осигуряване.
Следователно начинанието трябва да бъде не само по-широко разпространение на знанията за ефективността и прилагането на метафилаксията, но и да убеди носителите на разходи, че предотвратяването на рецидив е по-добре от медицинска и икономическа гледна точка от лечението на нов епизод на камъни [12, 14, 17].
Конфликт на интереси: Авторът е член на Консултативния съвет на Marpinion, Bionorica и Jaeger Health.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (6) страници 24-27