Камъни в бъбреците или нефролитиаза - сп. Galenus

Камъните в бъбреците (нефролитиаза) са най-често срещаните хронични бъбречни заболявания след хипертония и са описани в първите медицински трактати преди няколко хиляди години. Това е по-често при мъжете, отколкото при жените, с по-висока честота на първия епизод между 30 и 40 години. В повечето случаи камъните в бъбреците са изградени от калциев оксалат, последван от калциев фосфат, пикочна киселина, цистин и други по-редки компоненти. Основната причина за бъбречните камъни е пренасищането на урината в съчетание с промени в нейното pH. Лечението зависи от симптомите и други съществуващи хронични състояния, но превенцията трябва да бъде първата стъпка дори след първия симптоматичен епизод. Рецидивът е висок, със скорост от около 40-60% след 5-10 години от първия епизод, без превантивно лечение.

Камъните в бъбреците се споменават за първи път преди няколко хиляди години в медицински текстове в Китай, Месопотамия, Индия, Гърция или Древен Рим. Лечението на това състояние е споменато в трактата "De Medicina" на Aulus Cornelius Celsus, а описаната процедура е в основата на литотомията до 18 век.

Честота и разпространение

1,5 -15% в общото население;
По-често при мъжете, отколкото при жените със съотношение на половете 2: 1 в полза на мъжете;
Възраст на началото = 30-40 години [1,4].

Рискови фактори

Дехидратация или нисък прием на течности;
Диетични фактори;
Метаболитни промени;
Генетични фактори;
Наркотици.

Хранителни фактори

Добавките с калций и витамин D, особено при жени в менопауза, увеличават риска от камъни в бъбреците. От друга страна, поглъщането на богати на калций храни не увеличава риска от камъни в бъбреците, защото се свързва с оксалат в червата и по този начин се елиминира. В случай на нисък прием на богати на калций храни, несвързаният калциев оксалат ще премине в кръвта и ще се екскретира с урината, увеличавайки риска от образуване на кристали на калциев оксалат на това ниво. Увеличеният прием на натрий може да увеличи риска от камъни в бъбреците, като стимулира отделянето на калций в урината [1,2].

Други електролити - нисък прием на магнезий и калий;
Повишен прием на животински протеини - увеличава отделянето на калций, пикочна киселина и метаболити като аминокиселини, цистеин, метионин с урината с появата на рН на урината, благоприятстваща появата на камъни
Хроничен алкохолизъм - вторични механизми чрез дехидратация.

Метаболитни фактори

Бъбречна тубулна ацидоза, хиперпаратиреоидизъм, бъбречни малформации.

Наркотици

химиотерапия;
Антиациди на основата на магнезий;
Лекарства, съдържащи серни производни (сулфасалазин);
Някои антибиотици - флуорохинолони, нитрофурантоин, пеницилини, цефалоспорини - за продължителна употреба [3].

Генетични фактори

Камъните в бъбреците могат да имат фамилен характер, като се откриват мутации в някои рецесивни гени в семейни случаи на бъбречни камъни с настъпване преди навършване на 25-годишна възраст.

Патофизиология

екскреция на цитрат под 320 mg/ден - цитратът образува разтворими комплекси с калциеви йони, отделяни с урината и спомага за тяхното елиминиране и инхибиране на производството на кристали;
пренасищане на урина - зависи от рН на урината. Подкисляването на урината води до намалена разтворимост на определени частици - пикочна киселина, цистин, а в случай на повишено елиминиране на тях се увеличава рискът от кристали и камъни. Образуваните кристали се придържат към пикочните папили, образувайки локален конгломерат, който може да се ускори от прекалено киселинно или алкално рН;
локални инхибиторни фактори - Урината съдържа редица инхибиторни фактори, които предотвратяват образуването на камъни и насърчават елиминирането на кристали, като: цитрат, калгранулин, гликозаминогликани, нефрокалцин, уропонтин, бикунин, протеин Tamm-Horsfall. Установено е, че намаляването на тяхната концентрация може да доведе до образуването и агрегирането на кристали [6].

Състав на камъни в бъбреците

Обикновено камъните са съставени от калций и оксалат. Други видове кристали, участващи в образуването на камъни в бъбреците, са:

грозен;
цистин;
ксантин;
дихидроксиаденина;
фосфати.

Калциев оксалат

Присъства в около 75-80% от случаите;
По-висока честота на киселинно рН на урината и повишен хранителен прием на калций и оксалат;
Образуваните камъни са непрозрачни;
Цвят - кафяв или жълтеникаво-кафяв.

Калциев фосфат

5-10% от случаите;
Предпочитан от алкално рН на урината;
Камъните са непрозрачни;
Мръсно бял цвят.

Пикочна киселина

5-10% от случаите;
Предпочитайте диета, богата на животински протеини, пурин;
рН на пикочната киселина;
Образуваните камъни са радиопрозрачни;
Червеникаво-жълт цвят.

Други кристали

Кихане - по-често при бъбречни инфекции;
Цистин - често срещан при определени генетични състояния (синдром на Fanconi);
Ксантин - среща се много рядко [1,4].

Клинични проявления

Класическите симптоми са силна болка, произхождаща от един от фланговете, с облъчване отдолу и отпред, придружено от гадене, повръщане, хематурия, полакиурия, дизурия, признаци на инфекция - пиурия, треска, студени тръпки.

В зависимост от местоположението на изчислението, то може да има определени характеристики;
Обструктивен камък в кръстовището на уретеро-пикочния мехур - болката се локализира на нивото на хълбока и илиачната ямка с облъчване в областта на слабините, придружена от ниски пикочни симптоми - полякиурия;
Камък в уретера - интензивна болка при колики в хълбока и долната част на корема с облъчване в гениталиите, придружено от общи признаци - гадене, повръщане;
Камък с висок уретера - излъчена болка в областта на хълбока или лумбалната област;
Камък в пикочния мехур - най-често асимптоматичен, рядко убождащ при елиминиране в зависимост от размера.

Подозрението се издава въз основа на симптоми, с изображения и лабораторно потвърждение.

уринарна утайка - подчертава микроскопична хематурия левкоцитурия, нитрити (маркер на инфекцията);
посявка на урина - според случая;
хемолевкограма с левкоцитна формула - при фебрилни пациенти за диференциална диагноза;
рН на урината;

ултразвук на рено-пикочния мехур - може да подчертае наличието на камък, разширяване на уретера, хидронефроза;
празна рентгенография на корема - за рентгеноконтрастни камъни (в допълнение към ултразвук или КТ на корема и таза);
урография - използвана в миналото като стандартен диагностичен метод - визуализира целия пикочен тракт с оценка на бъбречната екскреция и подчертаване на радиопрозрачни камъни;
КТ на корема и таза;
ЯМР на корема - особено показан при хора с рентгенови или КТ противопоказания - напр. Бременни [7,8].

При бъбречна колика:

интравенозна хидратация;
нестероидни противовъзпалителни лекарства;
аналгетици;
антиеметици;
антибиотици;
спазмолитици.

средства за алкализиране на урината;
Алопуринол - в случаи на хиперурикозурия, за намаляване на отделянето на пикочна киселина с урината, поддържане на серумна пикочна киселина под 6 mg/dl;
диуретици - тиазид или подобен на тиазид, за намаляване на отделянето на калций в урината, свързано с диетично ограничаване на солта [9].

екстракорпорална литотрипсия (ESWL) - неинвазивният метод, препоръчан и използван за камъни в бъбреците, разположени на нивото на таза с размери по-малки от 1 cm. Ефективността на този метод зависи от размера на зъбния камък, неговия химичен състав, наличието на малформации на пикочните пътища, точното местоположение на камъните, индекса на телесна маса. ESWL може да бъде последван от редица странични ефекти, включително: травма на тъканите, локално кървене, поява на хематоми (с честота около 1-13% от случаите), по-чести в случаите, когато процедурата се повтаря. Поради тази причина се препоръчва почивка между ESWL сесиите и по-ниска честота на ударните вълни от 120 импулса/минута до 60 импулса/минута.
хирургично лечение - е запазен за избрани случаи, например: единичен бъбрек, двустранни обструктивни камъни, бъбречна инфекция.

Хирургични методи за лечение:

перкутанна нефролитотомия - в случай на големи изчисления, които не могат да бъдат извлечени или фрагментирани по други методи;
гъвкава уретероскопия - позволява отстраняване на камъни от уретера, инсталиране на уретерални стентове, за да се позволи отстраняването на камъни или да се намали ретроградното налягане и появата на хидронефроза. Освен това позволява лазерна литотрипсия и може да се използва след ESWL, за да се гарантира отстраняването на остатъчните камъни или тези, по-големи от 10 mm.

През 2001 г. Американската асоциация на уролозите прие поредица от насоки за лечение на нефролитиаза, които твърдят, че в случай на неусложнена нефролитиаза, по-малка от 10 mm, пациентите могат преди всичко да се възползват от консервативно медицинско лечение с различни методи за подпомагане на елиминирането на камъни. В случай на асимптоматична нефролитиаза с камъни с размери по-малки от 10 mm и при педиатрични пациенти, трябва да се извършва периодично ултразвуково наблюдение и/или лечение за тяхното разрешаване (в зависимост от техния химичен състав).

Съгласно тези насоки се изисква хоспитализация в следните случаи:

постоянни колики, устойчиви на лечение с лекарства;
единична или трансплантирана бъбречна обструкция;
обструктивен камък - свързан с инфекция на пикочните пътища, треска, сепсис или пиелонефрит.

Камъните с диаметър по-малък от 5 mm могат да бъдат премахнати спонтанно и обикновено не изискват хирургично или ендоскопско лечение. Камъни, по-големи от 7 mm, имат повишен риск да станат обструктивни и обикновено изискват хирургично лечение или ESWL, в зависимост от местоположението.

Дългосрочен

Пациентите с неусложнена нефролитиаза могат да бъдат наблюдавани с ултразвук и да им се прилага консервативно лечение за разтваряне на камъни, в комбинация с превантивни мерки. Пациентите с рецидивираща нефролитиаза се нуждаят от мониторинг, диетични мерки, анализ на химичния състав на изчислението, ако е възможно, и метаболитен анализ за идентифициране на рискови фактори [9,10].