Камерна тахикардия
Камерна тахикардия се отнася до всеки сърдечен ритъм над 100 удара в минута, който произхожда дистално от снопа Хис. Ритъмът може да произхожда от активния вентрикуларен миокард и/или дисталната проводима система.
Камерната тахикардия причинява важни симптоми като синкоп, сърцебиене и диспнея. Това е свързано с повишен риск от внезапна смърт. Най-често се случва в сърцето, засегнато от исхемична болест, при което миокардният белег е субстрат за електрическо повторно навлизане. Често се свързва с хемодинамична нестабилност, особено ако е засегната лявата камера или ако сърдечната честота е много бърза.
Камерна тахикардия може да се развие, когато пациентът няма друго състояние, известно като идиопатична камерна тахикардия и има тенденция да бъде по-опасен от други причини за камерна тахикардия.
Други причини, които могат да причинят камерна тахикардия, включват: лична история на инфаркт на миокарда които са засегнали едната или двете вентрикули, вродени сърдечни заболявания, като тетралогия на Fallot или синдром на удължен QT, разширена и хипертрофична кардиомиопатия, миокардит, хипокалиемия, аритмогенни медикаменти и някои хапчета за отслабване, особено тези, съдържащи ефедрин.
Някои пациенти с камерна тахикардия нямат симптоми. За тези, чиято клинична картина е очевидна, тя включва диспнея, световъртеж, синкоп, прекордиална болка и чувството, че сърцето е скочило или бие. Пациентът може да има хипотония, а в тежки случаи сърдечен арест и колапс.
В някои случаи на камерна тахикардия не е необходимо лечение без сърдечни заболявания. Ако това се изисква, най-подходящ е фармакологичният, с агенти, които спират анормалния сърдечен ритъм и предотвратяват повторната му поява. През последните години алтернативата на медикаментозната терапия включва катетърна аблация, която се препоръчва за пациенти без основно сърдечно заболяване или за такива с определени видове тахикардия. За пациенти със сърдечни заболявания се използват имплантируеми дефибрилатори, които пускат електрически удар в сърцето, за да възстановят нормалната електрическа активност.
Операцията също е опция. Преди тази интервенция се определя карта на сърцето, за да се идентифицират внимателно аритмогенните области, откъдето произхожда тахикардията. По време на операцията тези области се изрязват. За пациенти с инфаркт на миокарда, хирургията е придружена от байпас техники за възстановяване на нормалния кръвен поток. Хирургическа намеса може да се препоръча и за пациенти, които не изпитват медицинска терапия или които трябва да премахнат вентрикуларна аневризма или да ремонтират дефектна сърдечна клапа.
В много случаи първоначалният епизод на камерна тахикардия не може да бъде предотвратен. След диагностициране на камерна тахикардия обаче лечението може да помогне за предотвратяване на бъдещи епизоди. Пациентите могат да възприемат здрави сърдечни стратегии, които намаляват предразположението им към развитие на рискови фактори като коронарна артериална болест.
Патогенеза на камерна тахикардия
Камерна тахикардия е общ термин, който включва всеки бърз ритъм, над 100-120 удара в минута, произхождащ от вентрикулите. В зависимост от механизма на аритмията, тежестта на клиничните симптоми определя спешността, с която трябва да се лекува камерната тахикардия. По време на камерна тахикардия сърдечният обем се намалява поради бързата честота и липсата на координирани предсърдни контракции. Исхемията и митралната регургитация също могат да допринесат за хемодинамична непоносимост. Хемодинамичният колапс е по-чест, когато е налице дисфункция на лявата камера или при много бързи честоти. Намаленият сърдечен дебит може да е резултат от ниска миокардна перфузия, променен инотропен отговор и дегенерация във вентрикуларна фибрилация с внезапна смърт.
Атриовентрикуларната дисоциация е налице в половината от епизодите на камерна тахикардия. Това се случва, когато синусовият възел деполяризира предсърдията до нормалната им честота, която е по-ниска от патологичната центрична честота. P-вълните могат да се наблюдават между или в QRS комплексите, но двете имат различни честоти. Възможно е да се появят слети ритъми със смесена морфология.
Мономорфна камерна тахикардия
Полиморфна камерна тахикардия
Това се случва, когато камерните последователности на активиране варират. Може да се види със или без структурно сърдечно заболяване. Когато се наблюдава при продължителен QT синдром, той се нарича torsade de pointes. Причините включват някои лекарства и наследствени сърдечни дефекти в структурата и експресията на йонните канали. Най-честите причини са хинидин, еритромицин, халоперидол.
Камерна тахикардия и завъртане на върховете се наблюдават и извън лекарства, при пациенти с нормално сърце, но които имат генетични нарушения, които засягат производителността или вътреклетъчната обработка на йонните канали. Примери: синдром на удължен QT, синдром на кратък QT, синдром на Brugada, идиопатична камерна фибрилация и фамилна катехоламинергична камерна тахикардия.
Втори вариант на камерна тахикардия е ускорен идиовентрикуларен ритъм, понякога наричана още бавна камерна тахикардия е аритмия с честота 60-100 удара в минута. Обикновено се появява на засегнато исхемично или структурно сърце, преходно е и рядко се свързва с хемодинамична нестабилност или колапс.
Причини и рискови фактори
Камерната тахикардия е следствие от исхемична или структурна болест на сърцето или електролитно разстройство (хипокалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия).
Може да се задейства и от следното фактори:
- консумация на симпатикомиметични агенти: кофеин, кокаин, метамфетамин
- лекарства, които удължават QT комплекса: антиаритмици от клас 1А, дроперидол, фенотиазиди
- ревматични заболявания: системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит
- вродени сърдечни заболявания: дисплазия на дясната камера, тетралогия на Fallot
- токсичност на дигиталис
- исхемия, възпаление и сънна апнея
- механични причини: тумори на миокарда, интравентрикуларни катетри
- метаболитни причини: електролитни нарушения, ацидемия, хипоксия, треска
- възпалителни причини: вирусен кардит и други миокардити
- електрически миопатии: синдром на Brugada, патологичен QT синдром.
Знаци и симптоми
история
Следва събирането на данни за камерна аритмия, като:
- наличието и тежестта на симптомите
- наличието на симптоми при изпълнение на дъщерни упражнения
- предишни сърдечни интервенции и диагнози
- семейна медицинска история, предполагаща наследствени заболявания
- скорошна употреба на незаконни наркотици или лекарства.
Основното симптоми и признаци Те включват:
- дискомфорт в гърдите, диспнея, гадене
- диафореза, сърцебиене, тревожност или чувство за непосредствена смърт
- синкоп и пресинкоп.
Сърдечният синкоп за разлика от медиирания с нура синкоп се характеризира с внезапно начало, свързано с упражнения, инконтиненция, гърчове и бързо възстановяване, когато аритмията е преходна. Палпитациите са често срещани при сърдечен и нервно-медииран синкоп. По време на доброкачествени епизоди тези палпитации се описват като силни удари с ниска честота, в сравнение с ускорения пулс, идентифициран, когато тахикардията задейства синкоп. Синкопът при наличие на известно или очевидно сърдечно заболяване изисква предположението за съществуването на тежка аритмия.
Пред синкоп или замаяност
Повечето пациенти с епизодично замайване, леко главоболие или други пресинкопални симптоми имат доброкачествени или самоограничаващи се диагнози.
сърцебиене
Пациентите с камерни екстрасистоли и тези с продължителна аритмия съобщават за симптоматично сърцебиене.
Физическо изследване
В допълнение към тахикардията се подчертава и степента на хемодинамична нестабилност.
Признаци на застойна сърдечна недостатъчност Те включват:
- хипотония, хипоксемия
- разширение на яремната вена
- митинги от белодробен оток.
- безпокойство, възбуда
- летаргия, кома.
Признаци на атриовентрикуларна дисоциация Те включват:
- където той е неправилен при югуларния пулс
- променлива интензивност на първия сърдечен шум
- промени в систолното кръвно налягане от биене до биене.
Еволюцията на болестта
При пациенти с мономорфна камерна тахикардия рискът от смъртност корелира със степента на структурно заболяване. Основните сърдечни заболявания, като исхемична кардиомиопатия, дилатационна кардиомиопатия, хипертрофична кардиомиопатия, болест на Шагас и дисплазия на дясната камера са свързани с мономорфна или полиморфна камерна тахикардия, която се дегенерира във вентрикуларна фибрилация.
Ако камерната тахикардия е свързана с хемодинамичен колапс, заболеваемостта при реанимирани пациенти може да включва исхемична енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност, преходна вентрикуларна дисфункция, аспирационна пневмония и травма.
Ако вентрикуларната тахикардия се понася хемодинамично, тахикардията може да причини дилатативна кардиомиопатия, която се развива след период от няколко месеца и се разрешава чрез ефективен контрол на тахикардия.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни тестове
Електрокардиография позволява анализ на морфологията, честотата и електрическия субстрат на аритмията. Помага за изключване на суправентрикуларна тахикардия или предсърдни аритмии с фасцикуларен блок на рамуса. В комбинация с Holter мониторинг, електрокардиографията предоставя достатъчно данни за първоначална диагноза на повечето случаи на камерна тахикардия.
Електрокардиографски характеристики подкрепящи диагнозата камерна тахикардия включват:
- атриовентрикуларна дисоциация
- слети удари в началото на аритмия
- продължителност на QRS комплекса над 140 ms
- QRS ос между 180-270 градуса.
Упражнявайте електрокардиограма се състои в многократно тестване с физически упражнения на сърцето, което помага да се приемат адекватни фармакологични дози и специални интервенционни стратегии. Упражненията с бягаща пътека са ефективни при пресъздаване на аритмии и позволяват ефективна оценка на кръвното налягане при хипертрофична кардиомиопатия, синкоп и други клинични сценарии. Тестовете за упражнения са по-чувствителни към електрокардиографско наблюдение.
Рентгенова снимка на гръдния кош позволява бърза оценка на камерна дилатация, белодробно венозно налягане и механични въздействия - камерни катетри. С бързия достъп до ехокардиографията значението на рентгенографията намаля.
Ехокардиография - Всички пациенти с клинично значима ектопия трябва да бъдат изследвани напълно ехокардиографски. Тестът позволява оценка на камерната функция, дебелината на стената, характеристиките на проксималната коронарна артерия, туморите и структурните сърдечни заболявания.
Сърдечен магнитен резонанс се използва за подчертаване на сърдечни тумори и разширена кардиомиопатия.
Извършени процедури
Сърдечна катетеризация той остава спорен и обикновено е запазен за пациенти с тежки симптоми, с аритмия, при които диагнозата и оценката на риска са невъзможни чрез неинвазивни методи. Може да позволи сърдечна биопсия за откриване на миокардит, позволява хемодинамични изследвания, коронарна ангиография, лява вентрикулография, което улеснява създаването на карти на вентрикула.
Планирана предсърдна и камерна стимулация са ефективни при възпроизвеждане на реентрална камерна тахикардия. Може да идентифицира зони с бавна проводимост в свободната стена на дясната камера и преградата, които представляват субстрата за повторно влизане.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: предсърдно и камерно мъждене, предсърдно трептене, torsades de pointes, суправентрикуларна тахикардия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, белодробен оток, застойна сърдечна недостатъчност, остър миокарден инфаркт, камерни екстрасистоли, синдром на пакулома, патологичен QT синдром, Паркинсон-Уайт, ускорен идиовентрикуларен ритъм.
Лечение
Лечение на остра камерна тахикардия
Безпулсова камерна тахикардия
Нестабилна камерна тахикардия
Стабилна камерна тахикардия
Дългосрочна хирургична терапия
Ексцизионна биопсия
Постоянните камерни тахикардии, вторични за фокалната липоидна кардиомиопатия, изолирани миоми или хамартроми се възползват от диагностичната и терапевтична ексцизионна биопсия.
Имплантация на кардиовертер/дефибрилатор
Устройството се използва особено при високорискови пациенти. Подобно на стимулаторите, тези устройства могат да се имплантират трансвенозно. Веднъж инсталиран, той открива патологични камерни ритми и ги спира чрез прилагане на токови удари.
Ендокардиална аблация на катетъра
Използва се при идиопатична камерна тахикардия (структурно нормално сърце), но може да се използва за намаляване на аритмията при наличие на кардиомиопатия. При някои пациенти перкутанната епикардна аблация може да се използва успешно, когато ендокардната аблация не успее. Настоящите техники включват 3D оценка на белега, изопотенциал или създаване на карта за активиране, последвано от аблация от високоенергийна радиочестота.
прогноза
Прогнозата варира в зависимост от конкретния сърдечен процес, но има положителна прогноза, ако функцията на лявата камера е добра. При пациенти с исхемична кардиомиопатия и неподдържана камерна тахикардия, внезапната смъртност се доближава до 30% за 2 години. При пациенти с идиопатична камерна тахикардия прогнозата е отлична, а основният риск е синкоп. Въпреки това, пациентите с патологичен QT синдром, деснокамерна дисплазия и хипертрофична кардиомиопатия са изложени на повишен риск от внезапна смърт въпреки запазената функция на лявата камера.
Смъртността и заболеваемостта при камерна тахикардия обикновено възникват поради спонтанна дегенерация при камерно мъждене. Дори и без тази дегенерация, камерната тахикардия може да причини застойна сърдечна недостатъчност и хемодинамична нестабилност при вторична смърт.