Какво представлява аневризма на коремната аорта и как управляваме болниците и медицинските центрове Arcadia
Какво представлява аортата?
Има само един артерия, която тече директно от сърцето, той съдържа цялата кислородна кръв, преминала през циркулацията на белия дроб, а името му е аортна артерия. Анатомично го разделяме на гръден и коремен сегмент, като разделянето на двете се извършва от диафрагмен мускул. Като ориентир, диафрагменият мускул е непосредствено под гръдния кош. Веднъж на пъпно ниво, аортата се раздвоява на клони към таза и долните крайници, наречени общи илиачни артерии.
В него аортата осигурява много важни обезпечения, които от своя страна се разклоняват към цялото тяло. Тъй като тази статия е за коремната част на аортата, ще спомена важните клонове на аортата само на това ниво, отгоре надолу: целиакия, горната мезентериална артерия, бъбречните артерии (обикновено най-малко две на брой) и долната мезентериална артерия. Има и други по-малки клонове (диафрагмен, надбъбречен, лумбален, сакрален), също директни обезпечения на коремната аорта, но те имат ниско клинично и хирургично значение. Също така е важно да се спомене, че аортата има дълбока траектория в корема, като е отпред (отпред) на гръбначния стълб, „между“ бъбреците, в така наречения ретроперитонеум, и отзад (т.е. зад) целия коремен храносмилателен тракт. Като цял артериален ствол аортната стена се състои от три листа, наречени отвътре навън: интимен, среден и адвентивен.
Тази статия се занимава главно с инфраренална аневризма на коремната аорта, тоест този, който започва под клоните, наречени бъбречни артерии.
Какво е аневризма?
Аневризмалната артерия е разширена артерия avкокошка диаметър, по-голям от нормалния с поне 50%. Например артерия, която обикновено измерва диаметър 10 mm (като общата бедрена артерия - ужилващата артерия), може да се нарече аневризма, ако има диаметър, по-голям от 15 mm. В случая на аортата, тя измерва на коремното ниво между 15 и 20 mm, така че международният консенсус е да ние наричаме аорта с диаметър над 30 mm в аневризма. Някои аорти с диаметър под 30 mm могат да се считат за аневризма при хора със значително малък ръст, като някои жени или азиатци.
Разширението може да бъде с форма на вретено, т.е. артерията, която обикновено е във формата на цилиндър, се разширява равномерно, "навсякъде", като балон. В по-редки случаи дилатацията е неравномерна и артерията се разширява само „от едната страна“, като подуването на каучук и тогава ние наричаме аневризма на торбичката. И двете са част от една и съща етиологична единица, т.е. те имат една и съща причина. Важно е да се знае разликата между двата анатомични типа аневризма, защото тя влияе върху решението на хирурга относно размера, до който той препоръчва ремонт.
Има няколко вида аневризми с различни характеристики, наречени възпалителни, гъбични (заразени) аневризми и псевдоаневризми, които, тъй като са по-редки, няма да разглеждаме подробно в тази статия. Освен това няма да споменаваме аневризми, свързани (или вторични) с други аортни образувания, като аортна дисекция.
Какво причинява аневризми на аортата (и не само)?
Ясната причина за аневризмите не е известна. Но ние знаем, че процесът, най-често свързан с тяхното възникване, е атеросклероза, т.е. разрушаването на артериалната стена чрез натрупване на кръвни съставки между интимата и средата на артерията.
Едно просто обяснение как атеросклерозата причинява появата на аневризма (патофизиология на процеса) може да бъде интуитивно от факта, че атеросклерозата разрушава и може да „отслаби“ артериалната стена. Той трябва да поеме непрекъснатата пулсация на сърцето (всяка секунда), но, имайки степен на пластичност, той остава деформиран (разширен) с течение на времето.
В по-редки случаи аневризмите се дължат на отслабване на съпротивлението на артериалната стена от т.нар вродени заболявания на съединителната тъкан (Синдром на Marfan, Loeys-Dietz или Ehlers-Danlos). Съединителните тъкани предлагат устойчивост, те са това, което можем да кажем, че „свързват“ всичко в тялото ни, на молекулярно ниво. Той също е в структурата на артериалните стени и тяхното увреждане ще доведе до загуба на устойчивостта на артериалната стена, което ще я направи податлива на разширяване. Пациентите, страдащи от синдромите, споменати по-рано, имат дефицит на съединителната тъкан, тъй като имат промени в гените, които кодират образуването на тези тъкани.
Други причини на отслабването на артериалната стена с вторично образуване на аневризми са:
- възпаление;
- инфекция;
- травма;
- дисекция.
Кои пациенти е вероятно да образуват аортна аневризма?
Всеки може да образува аневризма, но те са често срещани с пристрастие след 60-65 години и особено при пушачите. Те също са по-чести при мъжете в сравнение с жените и по-редки при азиатците в сравнение с други етнически групи. Ако е необходимо, те могат да имат генетичен компонент. В тези случаи те често се откриват в много по-млади възрасти (под 40 години) и особено в гръдната кухина, в сравнение с коремната.
разпространение аневризмите в общата популация над 75 години е 2%. При мъжете над 65 години това е 1-2% и се увеличава до 5% при пушачите над тази възраст.
Рисковите фактори са:
- възраст;
- атеросклероза;
- тютюнопушене;
- хипертония;
- етническа принадлежност;
- семейна история.
Какво се случва с аортните аневризми с течение на времето?
Аневризмите не се стесняват, но те растат през целия живот. Коремната аорта расте със скорост от около 2 mm годишно. Скоростта на растеж е по-ниска, когато размерът на аневризмата е малък, както при диабетиците. При пушачите аневризмите са склонни да растат по-бързо.
Как да диагностицираме аневризма на коремната аорта?
Палпация на корема може да предполага, но не може да диагностицира наличието на аневризма на коремната аорта. Ако се подозира, аневризмата ще бъде диагностицирана с помощта на ултразвук, който е основният метод за диагностика във всички съвременни медицински центрове в света. Съдова коремна ехография тотално е инвазивен и позволява измерване на аортни коремни аневризми с милиметрова точност. Ако трябва да се получат повече подробности за аневризмата (например в случай на решение за нейното възстановяване), пациентът се нуждае от CT скенер с контраст, наречен CTA. В редки случаи са необходими дори по-усъвършенствани методи за изследване (напр. PET-CT при микотични аневризми).
Повечето аневризми на коремната аорта са асимптоматични. Рядко те могат да причинят коремна или лумбална болка, която понякога излъчва в областта на слабините. Ако пациентът представи a руптура на аневризма, Признаците и симптомите често са драстични, вариращи от коремна болка и степен на хемодинамичен колапс до сърдечен арест. Повече от половината от спуканите аневризми не оцеляват, за да стигнат до болницата.
В редки случаи тяхното откриване е случайно, когато пациентът извършва образно изследване на корема по други причини.
Полезен е скрининг (откриване) на аневризма на коремната аорта?
Да, но само за мъже над 65 години честотата при жените и хората от всякакъв пол преди 65-годишна възраст е твърде ниска, за да бъде рентабилен скрининг. Следователно, Европейският форум за съдова хирургия препоръчва ултразвук на коремната аорта на всички мъже след 65-годишна възраст. Препоръката се основава на наблюдателни проучвания, като най-големите са MASS и VIVA.
Какво правим, ако диагностицираме аневризма на коремната аорта?
Пациенти с диагноза аневризма на коремната аорта с диаметър по-малък от 55 mm трябва да бъдат включени в програма за ултразвук на коремната аорта на следните интервали:
- аорта между 30 и 39 mm: ултразвук на всеки 3 години;
- аорта между 40 и 50 mm: ултразвук веднъж на 1 година;
- аорта между 50 и 54 mm: ултразвук на 3-6 месеца.
Аортите с диаметър между 25 mm и 29 mm са тема на международни дискусии по отношение на тяхното изобразяване. Съществува обаче международен консенсус, че ултразвукът си струва да се повтаря на всеки 5 или 10 години.
Необходимо е да се ремонтират аневризми на коремната аорта над 55 mm, тъй като годишният им риск от разкъсване (приблизително 5%) е по-висок от риска от периоперативна смъртност (1% -4%, в зависимост от метода на хирургичното възстановяване). Повечето пациенти се нуждаят от a специализирана съдова хирургична консултация след като аневризмата надвиши размера от 5 см, тъй като в някои случаи може да се препоръча и ремонт с този размер. Във всички случаи, когато се търси хирургичен ремонт, се изисква ангио-КТ на цялата аорта, както и нейните клонове до нивото на костура.
Степента, до която хирургично възстановяваме аневризма на коремната аорта, както и рисковете, свързани с хирургични процедури, са изследвани във висококачествени рандомизирани проучвания. Те сравняват открито хирургично лечение (UKSAT и ADAM) или ендоваскуларно лечение (CAESAR и PIVOTAL) с консервативно лечение при групи пациенти с аневризми между 40 и 54 mm. И четирите проучвания установяват годишен риск от руптура под 1% за аневризма между 40 и 54 mm, по-нисък от най-ниския оперативен риск (свързан с хирургично ендоваскуларно лечение).