Как откриваме и какво трябва да знаем за псориатичния артрит Dr.
Псориатичният артрит е автоимунно заболяване, което може да се появи на няколко места, но засяга предимно кожата и ставите. Д-р Алина Посей, ревматолог, обясни симптомите на това състояние, как да диагностицира и какви възможности за лечение имат пациентите в зависимост от стадия на заболяването? "Точната причина за това заболяване не е известна. Освен генетичния фактор участват и редица фактори на околната среда, като най-инкриминираните са стресът, инфекциите, травмите", каза д-р Алина Посей.
Какво е псориатичен артрит?
Д-р Алина Посей: Псориатичният артрит е възпалително ставно заболяване, което се проявява при пациенти с псориазис (до 30% от тях), като автоимунно заболяване, при което нарушената имунна система атакува собствените си структури, главно кожата и ставите. Той е част от група заболявания, наречени спондилартрит, който включва още анкилозиращ спондилит, реактивен артрит, възпалително заболяване на червата, като има общо с тях определен генетичен компонент и определени клинични прояви.
Какви са причините?
Д-р Алина Посей: Точната причина за това заболяване не е известна. Има ясен, мултигенен генетичен компонент, който предразполага към заболяването. Наличието на генетичното поле не означава непременно появата на болестта. Приблизително 40% от пациентите с псориазис и псориатичен артрит имат роднина от първа степен с псориазис.
Освен генетичния фактор участват и редица фактори на околната среда, като най-инкриминираните са стресът, инфекциите, травмите.
Какви са симптомите?
Д-р Алина Посей: Като артрит, той се проявява с възпаление или на нивото на гръбначния стълб, или на нивото на периферните стави.
В гръбначния стълб състоянието се нарича спондилит и се проявява с възпалителна болка на цервико-торако-лумбалния гръбнак. Тези болки се появяват през нощта и обикновено в покой, не отшумяват с почивка, а вместо това имат забележително подобрение в усилието и са свързани със скованост на ставите, особено сутрин при събуждане, понякога с продължителност няколко часа.
В напредналите стадии на заболяването ограничението на подвижността е необратимо, запазва се през целия ден, или в областта на шията, или в долната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб.
Те засягат и сакроилиачните стави между гръбначния стълб и таза, с възпаление, което води до болка в седалището, предимно нощна.
Възниква и ентрит. Ентезата се характеризира с възпаление на областта на вмъкване на сухожилия и връзки върху костите, особено в петата, с болка в покой, било при вмъкването на ахилесовото сухожилие, било при вкарването на плантарната фасция в подметката.
Има няколко форми на увреждане на периферните стави. Най-често срещаният е асиметричният тип, засягащ няколко стави (под 5 години) - олигоартрит, който се проявява с подуване, понякога зачервяване, локална топлина, болка в момента и в покой. Най-често засяга големите стави на долния крайник (например дясното коляно и левия глезен).
Съществува и симетрична форма, която засяга малките стави на ръцете и краката, повече от 5 стави - полиартрит. Това може лесно да се обърка с ревматоидния артрит, особено след като около 15% от пациентите с псориазис могат да имат положителен ревматоиден фактор. Диференциалната диагноза може да бъде поставена от ревматолога въз основа на клиничния преглед и рентгенологичния преглед.
Има още 2 редки форми:
един с преобладаващо увреждане на дисталните междуфалангеални стави (тези в близост до нокътя), което е свързано с увреждане на ноктите (удебелен, обезцветен нокът, с ивици, отлепване от нокътното легло)
такъв с деструктивно увреждане, наречен осакатяващ артрит, при който има процес на остеолиза на крайниците до изчезването на цяла фаланга.
Има и допълнителни ставни прояви. Най-честата извънставна проява е дактилит. Дактилитът е подуване на цял пръст, или в ръката, или в стъпалото, чрез възпаление както на ставата, така и на меките периартикуларни части, като клиничният вид е на пръста „в плът“. Това проявление може да се прояви и при други заболявания от групата на спондиартрит и не само (при подагра, саркоидоза и др.). Ревматологът е този, който може да направи диференциалната диагноза.
Как да поставите диагнозата?
Д-р Алина Посей: Диагнозата включва подробна история на заболяването, клиничен преглед на пациента и няколко лабораторни теста и изображения. По принцип пациентите с псориатичен артрит имат увеличени биологични възпалителни доказателства (ESR, С-реактивен протеин, фибриноген), но има и форми, при които възпалителните доказателства са нормални.
Ревматоидният фактор може да бъде положителен при някои пациенти с псориазис, което усложнява диференциалната диагноза на ревматоиден артрит, особено след като се цитират и случаи на псориатичен артрит с положителни анти-CCP антитела (специфичен анализ за ревматоиден артрит).
Пикочната киселина може да бъде повишена, особено при тези с обширни кожни лезии, освободени чрез смъртта на епителните клетки. Какво може да направи диференциалната диагноза подагра сложна.
Рентгенологичният вид е различен при всички тези заболявания и ревматологът може да разчита на артритни рентгенографии за диагностициране на псориатичен артрит.
В ранните стадии на заболяването, когато рентгенографиите са квази нормални, полезно е изследването на мускулно-скелетната ехография и ЯМР.
Използваме критериите CASPAR за класифициране на псориатичен артрит, за да подберем пациенти за биологично лечение. Критериите включват анамнеза за псориазис на пациента или на неговите роднини, наличие на дактилит, специфични рентгенологични промени, отсъствие на ревматоиден фактор.
Какво лечение има?
Д-р Алина Посей: Лечението на пациент с псориатичен артрит трябва да се извършва в екип: дерматолог, ревматолог, възстановителен лекар и физиотерапевт и в напредналите стадии на заболяването, ортопед.
Лечението с лекарства е много сложно. В момента разполагаме с множество терапевтични възможности. Изборът трябва да се направи от ревматолога след дискусия с пациента и трябва да се вземе предвид активността на заболяването, формата на увреждане, тежестта на рентгенологичното увреждане на ставите, както и други свързани заболявания.
Симптоматичното лечение на болката се извършва с помощта на нестероидни противовъзпалителни лекарства, особено при леки форми на заболяването. Според последните проучвания няма рискове, свързани с влошаване на увреждането на кожата. В случай на персистиращо моноартикуларно увреждане, например артрит на коляното, локален кортизонов препарат може да се прилага локално, чрез вътреставно инжектиране, със значително облекчаване на болката. Не се препоръчва използването на системни кортизонови препарати (пранизолон, метилпренизолон, дексаметазон), прилагани перорално или чрез инжектиране. Продължителната им употреба може да доведе до влошаване на увреждането на кожата, особено до прекъсване на лечението.
Напоследък много се говори за целенасочено лечение на псориатичен артрит. Целта е да се постигне ремисия, т.е. липса на каквито и да било признаци и симптоми на заболяване или минимална активност на заболяването. Работим върху намирането на индекси, съставени от няколко анализа и въпросници, които ще оценят активността на заболяването, което ще насочи лекаря при избора на ефективната терапия. Изглежда, че пациентите, които правят редовни посещения при ревматолог и чието лечение често се коригира, на 1-3 месеца, имат по-добра еволюция в зависимост от тези предварително определени показатели.
В момента имаме лекарства, които имат способността да ограничават радиологичната прогресия на заболяването и дори да го спират. Започва с по-меко лечение, ние избираме лекарство от класа модификатори на болестта, най-често използваното лекарство е Metrotexate. Това е лекарство, взаимствано от ревматологията в онкологията, но което при лечението на ревматични заболявания се използва в много по-ниски дози (например при псориатичен артрит максималната доза е 20 mg/седмично).
За тези, които имат противопоказания за това лечение, могат да се използват сулфасалазин, циклоспорин, лефлономид. Дозите на тези лекарства постепенно се увеличават от ревматолога, в зависимост от отговора на заболяването и страничните ефекти. Необходим е редовен мониторинг на кръвни тестове: кръвна картина, трансаминази (TGO/TGP), креатинин.
Има категория пациенти, при които болестта не се повлиява от тези класически синтетични терапии и при които в момента имаме възможност да започнем биологична терапия. Между 40-60% от пациентите с псориатичен артрит развиват ставни ерозии и прогресираща артритна болест с необратимо разрушаване, изразена функционална импотентност. В допълнение, хроничното възпаление има системен ефект, особено на съдово ниво, и е доказано, че пациентите с псориатичен артрит имат почти 50% по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания от общата популация. Ето защо е много важно лечението да има за цел да спре възпалителния процес и неговите опустошителни ефекти както на ставно ниво, така и на извънставно ниво.
Биологичните терапии са генетично инженерни вещества в живите клетки, изключително сложни молекули, или рецепторен тип, или тип антитела, които са насочени към определени молекули, участващи във възпалението. Най-честата цел е TNF алфа молекулата, молекула, участваща в нашата анти-инфекциозна и противотуморна защита, но която при псориатичен артрит е във високи количества и поддържа възпалителния процес, вътреставно.
В Румъния вече имаме 4 одобрени препарати с анти TNF алфа активност: Infliximab, Adalimumab, Etanercept и Golinumab. Certolizumab pegol е одобрен и в Европа. Прилагането на тези лекарства е инжекционно, с изключение на инфликсимаб, който се прилага интравенозно, интрахоспитално, останалото се прилага подкожно и пациентът може да бъде научен да се прилага самостоятелно на различни интервали в зависимост от избрания препарат.
За да започне такова лечение, пациентът трябва да не реагира на терапиите, споменати по-горе, поне 2 препарата, използвани в максимални дози, за период от 12 седмици, които се оказват неефективни при контролиране на признаците и симптомите на заболяването. (пациентът все още има болка, подуване на ставите, ESR над 28 mm/h, CRP над 3 пъти над нормалната стойност).
Преди започване на биологична терапия е задължително да се направи оценка на пациента за туберкулозна инфекция и за хепатит В и С хепатит и ХИВ инфекция.
Биологичното лечение трябва да се наблюдава редовно на 3-6 месеца чрез оценка и клинични и лабораторни тестове, за да се определи ефективността на терапията и да се проследяват възможните странични ефекти. Най-високият риск е свързан с инфекции. В случай на тежка инфекция, пациентът трябва да отиде при ревматолог и да прекрати приложението на биологичния препарат, като решението за продължаване на лечението се взема от лекаря. В случай на неефективност на биологично лечение има възможност за промяна с друг препарат от същия клас и със същия механизъм на действие или с препарат с различен механизъм на действие.
В допълнение към анти-TNF алфа терапиите, които са лекарства, заимствани от лечението на ревматоиден артрит, от 2013 г. се появяват нови биологични препарати, насочени към други молекули, а именно анти-интерлевкин 12/23 антитела (устекинумаб) и анти-интерлевкин 17 (sekukinumab), последният одобрен през януари 2016 г. за лечение на псориатичен артрит. Те са ефективни лекарства, които се използват и са разработени за лечение на псориазис и псориатичен артрит.
Автор: Александра Чиордас