Как коронавирусът атакува стомашно-чревния тракт
Питър С. Контурек
Клиника по вътрешни болести II, клиники в Тюрингия “Georgius Agricola”, Rainweg 68, D-07318 Saalfeld/Saale, Германия
Резюме
В до 20% от случаите инфекцията с SARS-CoV-2 причинява само гастроентерологични симптоми като диария, коремна болка, гадене или загуба на апетит. Доказано е също така, че вирусите се отделят с изпражненията. Коронавирусът също е нов фактор при лечението на възпалителни заболявания на червата (IBD) - и при ендоскопията.
Коронавирусната болест COVID-19 се характеризира най-вече с грипоподобни симптоми като треска, суха кашлица, задух и мускулни болки. Рентгенологично CT показва предимно двустранна пневмония с явления от млечно стъкло. Интересното е, че до 20% от пациентите изпитват само гастроентерологични симптоми като гадене, коремна болка или диария [4]. Ping et al. наскоро се съобщава за девет заразени възрастни на възраст между 28 и 55 години, които не показват никакви респираторни симптоми, а само стомашно-чревни симптоми като анорексия (шест пациенти), гадене и диария по време на постъпването в болницата. Всички погрешно бяха приети в гастроентерологичния отдел и SARS-CoV-2 инфекцията беше показана по-късно на КТ на гръдния кош [7].
Някои изследвания показват, че ентероцитите в стомашно-чревния тракт, подобно на епителните клетки на дихателните пътища и паренхимните клетки на белите дробове, експресират АСЕ2 рецептори. Те се считат за „шлюз“ за SARS-CoV-2. Освен това вирусите се размножават в стомашно-чревния тракт и вирусите се екскретират в изпражненията [8]. В няколко редки случая са описани пациенти с положително откриване на вируса на SARS-CoV-2 в изпражненията с едновременни отрицателни намазки във фаринкса [9]. Тези наблюдения предполагат, че изпражненията представляват риск за здравните работници - особено за ендоскопите.
COVID-19 и възпалително заболяване на червата
Пациентите с болестта на Crohn или улцерозен колит, които се лекуват с кортикостероиди, биопрепарати или имуносупресивни лекарства, обикновено са с повишен риск от инфекция. По-специално, TNF-α и JAK инхибиторите показват повишен потенциал за сериозни инфекции в проучванията. Повишен риск от инфекция е известен от години и при терапия с преднизолон, например за херпес симплекс, варицела зостер или цитомегаловируси, но също и за реактивиране на хепатит В [10, 11].
Интересното е, че клиниките в горещите точки на Corona не могат да наблюдават повишен риск от COVID-19 при пациенти с IBD при имуносупресивна терапия. Нито в Ухан, нито в Бергамо тази група пациенти развиват по-тежки курсове. Поради това Китайското общество за IBD препоръчва продължаване на имуносупресивната терапия при пациенти с IBD. В противен случай съществува риск от остро обостряне и хоспитализация, което увеличава риска от инфекция.
За пациенти, които получават инфузии с инфликсимаб или биоподобен и за които понастоящем това не може да се гарантира в болница, се препоръчва преминаване към адалимумаб или подкожно биоподобно [12, 13].
Терапията с ведолизумаб и устекинумаб може да продължи поради благоприятния профил на безопасност. Терапията с 5-аминосалицилати също може да продължи без проблеми. Трябва да се внимава с употребата на кортикостероиди, които увеличават риска от сериозни инфекции. Кортикостероидите също потискат антивирусния имунитет [14]. Същото се отнася и за инхибитора на JAK тофацитиниб, който не трябва да се използва по време на пандемията поради силния си имуносупресивен ефект [15]. Въпреки това, терапията, която вече е в ход, не трябва да се отменя. Разбира се, има изключения, които трябва да бъдат обсъдени с лекуващия гастроентеролог.
Избирателните хирургични и ендоскопски интервенции при пациенти с IBD трябва да бъдат отложени, ако е възможно. Преди всяка спешна операция. трябва да се извърши скрининг за COVID-19. В случай на повишена температура трябва незабавно да се консултирате с отговорния лекар. В този случай терапията с имуносупресори или биопрепарати трябва да бъде спряна незабавно [16, 17].
COVID-19 и ендоскопия
Ендоскопските процедури представляват повишен риск от инфекция с ТОРС-CoV-2. Това важи по-специално за процедурите в горната част на стомашно-чревния тракт, както пациентът може. Б. може да кашля при поставяне на ендоскопа или да киха, когато прилага пропофол. Следователно за всеки пациент трябва да се извърши индивидуална стратификация на риска.
Ако има обосновано подозрение - поне един типичен симптом плюс контакт с положителни за SARS-CoV-2 лица - или ако инфекцията е потвърдена, на персонала трябва да има подходящо оборудване: маски FFP2 или FFP3, каска с козирка за защита на лицето или защитни очила, ръкавици и Престилки [18].
Американското общество по гастроентерология препоръча някои ендоскопски процедури да бъдат отложени. Това се отнася до:
избираеми процедури като скрининг на колоноскопии или скрининг и мониторинг на гастроскопия при асимптоматични пациенти,
Контролни прегледи при асимптоматични пациенти със статус след лигатурна терапия за варикозно кървене,
Процедури при неспешни симптоми в горния или долния стомашно-чревен тракт, които могат да бъдат отложени за 4 до 6 седмици (напр. Ендоскопски ултразвук за известни кисти на панкреаса),
Процедури за подвижност (езофагеална манометрия, 24-часова рН-метрия, аноректална манометрия).
За разлика от тях, ендоскопските процедури не трябва да се отлагат, ако:
Кървене от горната и долната част на стомашно-чревния тракт,
Дисфагия за изясняване (болусна импакция, съмнение за злокачествен процес в хранопровода),
симптоматично заболяване на жлъчните пътища и панкреаса (напр. инфектирани псевдокисти за ендозонографски дренаж),
Палиативни ендоскопски интервенции в горната и долната част на стомашно-чревния тракт (напр. Bougienage, имплантиране на стент),
Пациенти с така наречените зависими от времето диагнози (напр. Предмалигнени и злокачествени заболявания в стомашно-чревния тракт, диагностична диагностика преди планирана химиотерапия или операция),
клинични случаи, при които ендоскопията оказва влияние върху управлението на терапията (напр. остър обостряне или съмнение за ново колит),
други изключителни случаи, които трябва да бъдат решени индивидуално от гастроентеролога.
COVID-19 и черен дроб
Много пациенти с инфекции на SARS-CoV-2 показват леко повишаване на нивата на трансаминаза и γ-GT. Тежкият хепатит се среща само в редки случаи. При диференциалната диагноза повишените стойности могат да се дължат на директния хепатотоксичен ефект на вируса, индуцирано от лекарството увреждане на черния дроб или хепатологични усложнения на сепсиса поради остра белодробна недостатъчност (исхемичен хепатит). Обикновено пациентите с повишени чернодробни стойности имат по-тежко протичане [19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗА ПРАКТИКА
Гастроентерологични оплаквания като гадене, коремна болка, диария и загуба на апетит също трябва понастоящем да предполагат инфекция с ТОРС-CoV-2.
Според сегашното състояние имуносупресивната терапия за пациенти с IBD може да продължи дори по време на пандемия на коронавирус. Трябва да се внимава с кортикостероиди и инхибитори на JAK.
Избирателните и наблюдаваните ендоскопии обикновено трябва да бъдат отложени, ако е възможно. V. а. Горните стомашно-чревни ендоскопии са риск от инфекция за лекаря.