Как и кога да се лекува кашлица

кашлица представлява рефлекторен акт (защита), предизвикан от дразнене на дихателните пътища, което се състои в изхвърляне (елиминиране) на съдържанието на трахеобронхиалното дърво (въздух, секрети, чужди тела). Важно е:

вирусни инфекции

  • продължителност на кашлицата,
  • дебютен режим,
  • неговата интензивност,
  • съществуването на фактори за подобрение/влошаване,
  • независимо дали е придружено от храчки (кръв, гнойни храчки) или не
  • ако има свързани симптоми.

В зависимост от тези характеристики на кашлицата може да се оцени необходимостта от медикаментозно лечение.

Какво представлява кашлицата, която се нуждае от лечение? Какъв вид лечение?

В случай на кашлицата е продуктивна, с елиминирането на храчките, тогава тя не трябва да се инхибира/лекува, а да се помага с муколитици и флуидификатори на секрети, тъй като елиминирането на секретите от трахеобронхиалното дърво има благоприятна роля в еволюцията на болестта. Целевата антибиотична терапия е свързана с пневмония или други инфекции на горните/долните дихателни пътища. Ако изключим сърдечната и белодробната патология като причини за кашлица, можем да потиснем кашлицата.

Наркотичните антитусивни средства (кодеин, хидрокодон) инхибират центъра на кашлицата, като са най-ефективни, но тяхното приложение може да доведе до запек, сънливост, пристрастяване, не може да се използва в дългосрочен план. Бензонатът инхибира активността на сензорните нерви на рефлекторния път на кашлицата, няма странични ефекти, но терапевтичната му ефективност е променлива. Декстрометорфанът е централно действащ антитусивен агент, има по-малко странични ефекти, но също така е по-малко ефективен от наркотичните антитусивни средства.

Бъдещата терапия при потискане на кашлицата включва развитието на антагонисти на неврокининовите рецептори, антагонисти на ванилоиден тип 1 рецептор, антагонисти на опиоид-подобни рецептори.

Продължителност на кашлицата, посочване на причината

Остра кашлица, с продължителност по-малка от 3 седмици, обикновено се причинява от инфекция на дихателните пътища, аспирация или вдишване на токсични химикали или дим. Подостра кашлица, с продължителност от 3 до 8 седмици, останалата част от трахеобронхит е често срещана, като коклюш или синдром след вирусна кашлица. Хронична кашлица има продължителност над 8 седмици и може да бъде причинено от сърдечно-белодробни заболявания, включително такива с възпалителна, инфекциозна, неопластична и сърдечно-съдова етиология. Ако клиничното изследване на гръдния кош и рентгенографията на гръдния кош са нормални, най-честите причини за хронична кашлица са астма, гастроезофагеален рефлукс, дренаж на носоглътката и лекарства (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим - АСЕ инхибитори). Кашлицата с продължителност по-малка от 8 седмици може да бъде ранна проява на заболяване, което причинява хронична кашлица.

Оценка на хронична кашлица

звук, момента на появата, характерът и модел на кашлица помага за установяване на етиологията. Каквато и да е причината, кашлицата се влошава (влошава) в легнало положение (когато пациентът лежи през нощта), по време на говор или във връзка с хиперпнея при натоварване. През повечето време кашлицата се подобрява по време на сън. Вдъхновяващ стридор след пароксизъм на кашлица показва наличието на магарешка кашлица или кашлица, предизвикана от излагане на алергени или студен въздух (при астма).

да се физическо изследване проследяват се признаците на сърдечно-белодробна болест (хрипове, хрипове при стетакустичния белодробен преглед). Слуховите проходи и тимпаничните мембрани се изследват за раздразнения на тимпаничната мембрана, които стимулират нерва на Арнолд, носния проход за ринит и ноктите за обективиране на дигиталния хипократизъм. Общият преглед е необходим, тъй като кашлицата може да е проява на васкулит или саркоидоза, които са заболявания със системно увреждане.

Хроничната кашлица изисква a рентгенови снимки на гръдния кош, тъй като има сериозни заболявания, проявяващи се само чрез упорита кашлица, без други симптоми и без отклонения при физически преглед, като болест на Ходжкин при млади възрастни или бронхопулмонален рак при възрастни хора. Ако рентгеновата снимка е необичайна, рентгенологичните промени се оценяват, за да се обясни кашлицата и ако е нормална, тя носи психологическа полза за пациента. Ако хроничната кашлица е продуктивна, храчката се изследва и ако е гнойна, тя се изпраща за рутинен анализ на бактериална, а понякога и микобактериална култура. Цитологичното изследване на лигавичната храчка е важно за оценка на злокачествеността и за диференциране на неутрофилен бронхит от еозинофилен бронхит. Изкашлянето на кръв (хемоптиза), независимо дали има кървави ивици, кръв, смесена със секрет от дихателните пътища, или чиста кръв, изисква незабавна оценка от специалист.

Хронична кашлица с нормална рентгенова снимка на гръдния кош

Над 90% от случаите на хронична кашлица с нормална или неподходяща рентгенография на гръдния кош са причинени от: лечение с АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим), гастроезофагеален рефлукс, постназален дренаж и астма (самостоятелно или в комбинация). Хронична идиопатична кашлица (с неизвестна причина) е често срещано, но има и сериозни белодробни заболявания (хронични инфекции, възпалителни белодробни заболявания, новообразувания), които могат да останат скрити на рентгеновата снимка на гръдния кош, което изисква допълнителни изследвания за тяхното откриване.

1. АСЕ-индуцирана кашлица: Открива се при приблизително 5-30% от пациентите, които имат хронично лечение с АСЕ инхибитори, които не са зависими от дозата. Конвертиращият ензим ангиотензин има роля в метаболизма на брадикинин и други тахикинини (вещество Р). АСЕ инхибиторите причиняват натрупване на брадикинин, предизвиквайки сенсибилизация на чувствителните нервни окончания. Генните полиморфизми за неврокинин 2 рецепторите също са свързани с индуцирана от АСЕ инхибитор кашлица. Пациенти с необяснима хронична кашлица, които получават АСЕ инхибитори, ще преустановят приема на лекарства за определен период от време (проба), независимо кога се появява кашлицата във връзка с приложението на АСЕ инхибитори. По-безопасна алтернатива на АСЕ инхибиторите са ангиотензин II рецепторните блокери (сартани), които не причиняват кашлица. Ако кашлицата не се подобри след едномесечно спиране на лекарството, възможността АСЕ инхибиторът да предизвика кашлица става малко вероятно.

2. Постназален дренаж (независимо от причината) причинява появата на кашлица чрез стимулиране на чувствителните рецептори на рефлекторния път на кашлицата в хипофаринкса или в отговор на аспирация на секрети, оттичащи се в трахеята. Тази етиология се подкрепя от симптомите на постназално капене, често прочистване на гърлото, кихане и ринорея. Изследването с назалния спекулум може да идентифицира лигавични или гнойни секрети в големи количества, може да забележи промени в носната лигавица (възпаление, оток) или наличие на назални полипи. Можете също така да визуализирате наличието на секрети или мраморния външен вид върху лигавицата на задната фарингеална стена. Постназалният дренаж не може да бъде количествено определен и има много пациенти с хроничен постназален дренаж, които нямат кашлица. Терапията след назален дренаж се влияе от етиологията (инфекция, алергия, вазомоторен ринит) и включва системни антихистамини, антибиотици, физиологични назални инстилации и назални спрейове с кортикостероиди, антихистамини или антихолинергици.

4. Астма това, което има кашлица като единствена проява, е често срещано при деца, но не и при възрастни. Астматичната кашлица, без хрипове, диспнея и усещане за свиване на гръдния кош са кашлица астма. При този тип астма появата на кашлица е свързана със специфични задействащи фактори за астма, като кашлицата престава след спиране на излагането им. При астма спирометрията показва обструкция на въздушния поток, която е променлива във времето или със значителна обратимост спрямо бронходилататорите. Отрицателният отговор на бронхиалното предизвикателство с метахолин със сигурност изключва астмата. Мониторингът на пиковия експираторен поток у дома е икономически ефективен метод за подпомагане или обръщане на диагнозата астма. Астмата при кашлица има добър отговор на инхалаторни глюкокортикоиди и инхалаторни бета-агонистични бронходилататори.

5. Хроничен еозинофилен бронхит се характеризира с хронична кашлица, еозинофилен излишък от 3% в храчките, липса на запушване на въздушния поток, липса на бронхиална хиперреактивност и нормална рентгенография на гръдния кош. Избраната терапия е приложението на инхалаторни глюкокортикоиди.

Липсата на отговор на лечението на често срещани причини за кашлица или тяхното изключване чрез диагностични тестове изисква КТ на гръден кош. Заболявания, които причиняват кашлица и могат да бъдат пропуснати при рентгенография на гръдния кош, са: карциноиден тумор, ранна интерстициална белодробна болест, бронхиектазии и атипична микобактериална белодробна инфекция (атипична туберкулоза). Пациентите с хронична кашлица, но при нормален физикален преглед, белодробна функция, оксигенация и КТ изследване, не са изложени на риск от тежко белодробно заболяване.

Кашляше бебето

Случайната кашлица при дете не винаги показва здравословен проблем. Кашлицата има защитна роля чрез отстраняване на слуз и дразнещи или инфекциозни частици от дихателните пътища. Децата могат да кашлят няколко пъти на ден или да имат епизоди на кашлица, които продължават няколко седмици в случай на вирусни инфекции. Кога кашлицата продължава повече от 2-3 седмици необходимо е посещение при лекар.

Кашлицата е най-често при остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища (настинка, грип) и при остър бронхит, тези две патологии, представляващи 75% от причините за кашлица. В около 7-12% от случаите кашлицата се дължи на астма. Редки причини за кашлица са: круп, магарешка кашлица, пневмония, аспирация на чуждо тяло и бронхиолит.

Алармени сигнали

Детето може да изпита задух (диспнея), тахикардия (повишен сърдечен ритъм, особено при астма или аспирация на чужди тела), повишено дихателно усилие (използване на допълнителни дихателни мускули), междуребрена циркулация, висока температура (при пневмония, но понякога и при безвредни вирусни инфекции).

Около 12% от децата с кашлица ще развият усложнения, често незначителни и лесни за лечение, но има и сериозни случаи. Най-честото усложнение е отит на средното ухо, последвано от екзема/обрив, диария и повръщане. Само 5% от случаите прогресират до бронхит или пневмония.

В половината от случаите кашлицата изчезва след 10 дни, но при 10% от децата кашлицата продължава и след 25 дни. При деца с крупи специфичните симптоми отшумяват в рамките на 48 часа, но кашлицата може да продължи.

Остра кашлица при деца

Продължава 2 седмици или по-малко. Повечето деца имат кратки, повтарящи се периоди на кашлица при вирусни инфекции на горните дихателни пътища (настинки). Обикновено децата в предучилищна възраст имат до 8 епизода на респираторна вирусна инфекция годишно, като всеки епизод трае около 10 дни. Остра кашлица възниква и чрез аспирация на чужди тела, аспирация, която може да възникне, когато детето се удави с нещо (фрагмент от храна, играчка). Особено при малки деца епизод на удавяне може да бъде пропуснат (незабелязан). Ако смятате, че има най-малък шанс детето ви да се е удавило в нещо, отидете възможно най-скоро на лекар или се обадете на спешното отделение (ако се появи цианоза или тежка диспнея, първо се обадете в спешното отделение). Няма ефективно лекарство за лечение или облекчаване на остра кашлица при деца. Антибиотиците нямат ефект върху вирусни инфекции и техните странични ефекти могат да бъдат по-досадни (досадни) от кашлицата. Пероралните кортикостероиди са ефективни при умерено-тежки форми на круп, намалявайки тежестта и продължителността на симптомите.

Хронична кашлица при деца

Съществуват множество причини за постоянна или хронична кашлица при деца.

1. Астма: Децата с астма могат да получат възпаление и оток в дихателните пътища с хрипове. Понякога кашлицата е единственият симптом, който се влошава от вирусни инфекции или може да се влоши по време на сън, физическо натоварване или излагане на студен въздух. Кашлицата обикновено е суха.

2. Назални и синусови нарушения: Постназалният дренаж се причинява от ринит или синузит, проявяващ се с хронична кашлица. Може да присъстват и други симптоми, но най-често кашлицата е единственият наблюдаван симптом (тъй като създава значителен дискомфорт на детето). Децата с алергичен ринит често кихат и ядат/разкъсват очите си (като дразнят булбарната конюнктива). Хроничният синузит включва персистиране на симптомите за повече от 12 седмици. Децата се оплакват от болка или чувство на натиск върху лицето и имат вискозен, жълто-зелен секрет от носа.

3. Храносмилателни разстройства: Хроничната кашлица може да се дължи на преминаването на стомашно съдържимо в хранопровода. Гастроезофагеалният рефлукс при деца може да има тиха еволюция, без усещане за ретростернално изгаряне (в гърдите). Има тестове за измерване на интраезофагеално pH за количествено определяне на киселинния рефлукс.

4. Остатъчна кашлица след вирусна инфекция: След вирусна респираторна инфекция децата могат да имат постоянна кашлица в продължение на няколко седмици. Няма специфична терапия, кашлицата отшумява сама. Антитусивите могат да се използват при деца в училищна възраст, но не се гарантира, че ще бъдат ефективни.

5. Бактериални инфекции на долните дихателни пътища: Бактериите могат да заразят долните дихателни пътища, предизвиквайки дразнене и кашлица. Патогенният механизъм е неясен, но е възможно връзката между възпаление, оток и хиперсекреция на слуз да причини хронична (продуктивна) кашлица.

6. Аспирация на чужди тела: Може да се появи на всяка възраст, но е по-често между 2 и 4 години. Чужди тела могат да бъдат малки играчки, хранителни фрагменти, грозде или различни дребни предмети от бита. Кашлицата може да продължи седмици или дори месеци, докато се открие причината. Ако детето кашля, докато яде или пие, може да се появи аспирационна пневмония.

7. Обичайна кашлица: Това е постоянна кашлица, без очевидна физическа причина. Обикновено се появява след обикновена вирусна респираторна инфекция, е суха (непродуктивна, суха) и повтаряща се, може да наподобява свиване или ръмжене. Появява се най-често, когато детето е будно (будно). Той има психогенен компонент и може да бъде причинен от нервно-мускулен тик.

8. Кашлица, причинена от дразнене на дихателните пътища: Излагането на цигарен дим или дървесен дим и отработените газове от превозното средство могат да причинят кашлица или да влошат кашлица, свързана с астма или ринит.

9. Коклюш: Причинява се от инфекция с Bordetella pertussis и се нарича още коклюш. Кашлицата може да продължи няколко месеца и е свързана с тежки усложнения като апнея, хипоксия, пневмония, гърчове и смърт. В някои случаи се изисква хоспитализация и дори интубация с механична вентилация. Специфичната профилактика се състои от ваксинация. Схема на ваксинирайте коклюш се състои от първата ваксинация с 3 дози шестовалентна ваксина DTPa-VPI-HB-Hib, приложена на 2, 4, 6 месечна възраст, последвана от първа бустер със същия тип ваксина на 12 месечна възраст и втора бустер на 4-годишна възраст с DTPa ваксина. Всички кърмачета трябва да бъдат ваксинирани, включително ХИВ-позитивни бебета, които получават четвърта доза между 1 и 2 годишна възраст. Ваксинацията се отлага само при хора с остри фебрилни заболявания.

10. Муковисцидоза: В редки случаи постоянната кашлица може да бъде свързана с муковисцидоза (прогресиращо генетично състояние, което причинява персистиращи белодробни инфекции). Други прояви на муковисцидоза са диария, повтарящи се респираторни инфекции, продължителни симптоми на бронхиолит и хроничен или рецидивиращ риносинузит. Дори ако децата имат повишен апетит за храна, те не наддават или наддават много малко тегло.

Лечение на кашлица при деца

Кашлицата, която се появява след вирусна респираторна инфекция (настинка, грип), не изисква специфично лечение, тя отшумява сама за 1-2 седмици. При хронична кашлица се лекува причината. Специализирана медицинска консултация е необходима, ако кашлицата на детето стане по-тежка (по-досадна), продължава дълго време (над 2-3 седмици), храчи кръв или пречи на ежедневната дейност на детето.

Муколитици като гуаяфенезин или антитусиви като декстрометорфан могат да бъдат тествани. Капките за кашлица могат да облекчат болката при кашлица, но са показани при деца на възраст над 4 години поради риск от удавяне. Капки, съдържащи пчелен мед, не трябва да се дават на деца под 1-годишна възраст. Agave сироп може да се дава и на деца под 1-годишна възраст. Влажният въздух (гореща парна баня или сутрешен въздух) е от полза за крупите.

Антитусивите не трябва да се използват при деца под 4-годишна възраст. Аспиринът също е противопоказан при деца под 18-годишна възраст, тъй като може да причини синдром на Reye (енцефалопатия/мозъчен оток с мастна чернодробна дегенерация/фулминантни хепатити, хиперамонемия, хеморагичен синдром). Ако смятате, че детето ви има астма, отидете на алерголог/имунолог за консултация, диагностика и лечение (кортикостероиди, бронходилататори).