Качество на живот в медицината Здраве и благосъстояние

Бирнбахер, Дитер

Задачата на лекаря е не само да възстанови и насърчи здравето на пациентите, но и да избягва влошаване на тяхното благосъстояние, доколкото е възможно.

Новата версия на Женевския обет от октомври 2017 г. задължава лекарите по света не само към здравето, но и към благосъстоянието на своите пациенти (1). С това обетът застига развитието, което се случва в медицината от дълго време, но което в основата му е присъщо от самото начало: Винаги задачата на лекаря е била не само да възстанови и насърчи здравето на своите пациенти, но и да го направи също така да се преструват, че тяхното благосъстояние е влошено възможно най-малко и в случай, че и двете цели не са напълно постижими едновременно, да се намери подходящ баланс между тях. Във всеки случай, в допълнение към целта за здравето, както са го формулирали "Целите на медицината" на Центъра от Хейстингс през 1996 г., "облекчаване на болката и страданието, причинени от болест" и "преследване на мирна смърт" (2).

Независимо от това, заслужава да се отбележи, че обетът говори за „благополучие“, вместо - което изглежда по-очевидно - за „качество на живот“ или, по-тясно, за „качество на живот, свързано със здравето“. От една страна, това може да се разглежда като почит към дефиницията на СЗО за здравето като „състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие“, но от друга страна е и отражение на сегашното развитие на медицината в напредналите индустриализирани страни, все по-често не само за здравни цели, но също така да се използва с цел увеличаване на насладата от живота и индивидуалната самореализация.

Личното чувство е от значение

Въпреки това, (пре) установяването и насърчаването на качеството на живот е една от основните задачи на медицината само доколкото е свързана със здравето. Безработицата, бедността, престъпността и загубата на партньор обикновено оказват сериозно влияние върху качеството на живот. Те обаче стават обект на медицина само във вторичните си ефекти върху здравето. Това би могло да се промени, ако социалните, семейните и личните проблеми бъдат "медикализирани" до степен, че те могат да бъдат управлявани с медицински средства, наред с други неща - от които в момента все още сме далеч. Трябва да се отбележи обаче, че свързаното със здравето качество на живот, което е предмет на медицинска помощ, винаги съставлява само част от цялостното качество на живот на човек. Преди няколко години чух за затворник с бъбречно заболяване, който беше подложен на диализа и чието качество на живот заплашваше да се влоши поради възможността за трансплантация. Като диализен пациент той получи освобождаване от задържане, тъй като не получи трансплантация. Качеството на живот, свързано със здравето му, би се подобрило в обозримо бъдеще, но не непременно качеството му на живот като цяло.

Друга причина, поради която Женевският обет говори за „благополучие“, вместо за „качество на живот“, може да бъде, че „благосъстоянието“ е много по-ясно дефинирано от субективния характер на това, което обикновено се нарича „качество на живот“ в медицината. Дори при употребата си, свързана със здравето, "качеството на живот" е контраст със здравословното състояние, определено с помощта на физически методи. Има се предвид субективното чувство, а не обективното здравословно състояние. И двамата обикновено вървят заедно, но в никакъв случай не винаги. Дори според обективните стандарти тежко болните могат да постигнат значително субективно качество на живот, например чрез успешно справяне, което те поправят с обективно ограничените си перспективи и възможности. От друга страна, тежестите, свързани с вторично заболяване и страничните ефекти от диагностиката и терапията, които се възприемат като стресиращи, могат да намалят субективното качество на живот повече от самото заболяване.

Качество на живот: не е приоритет

В продължилата десетилетия дискусия за концепцията за качество на живота този момент понякога е неясен поради две причини: Първо, не винаги е правено последователно разграничение между субективното, към което се отнася концепцията, и външните показатели, налични за него. Така е и от време на време

физическа (напр. свобода от болка, ненарушена функция на органите, мобилност, способност за комуникация),
психологическа (напр. благосъстояние, удовлетворение, страх/освобождаване от тревожност, депресия),
социална (напр. социални контакти, семейни отношения)
и функционална (способност за упражняване на социални роли в работата, домакинството, свободното време) (3).

Но е ясно, че тези измерения, доколкото самите те не принадлежат към второто, са от значение само за качеството на живот, доколкото те се отразяват в психологическото благосъстояние. Те имат най-много евристична, но не и доказателствена функция. Степента, до която намалява субективното качество на живот на пациента - например поради загуба на мобилност или социални контакти - зависи от това доколко той лично се интересува от мобилността и социалните контакти, което варира значително от човек на човек.

Няма патентни решения

Това има далечни последици за работа с пациенти. Първият е приматът на самооценката пред външната оценка на качеството на живот. Това последствие е още по-важно, тъй като емпиричните резултати показват, че самооценките и тези на другите, които оценяват качеството на живот, понякога се различават значително. Лекарите виждат качеството на живот на своите пациенти като много по-сериозно нарушено от болестите, отколкото самите пациенти, особено ако очакват симптомите да се влошат в бъдеще. От друга страна, те са склонни да надценяват подобренията в качеството на живот, които могат да бъдат постигнати чрез лечение (5). Самооценките обаче не са патентно решение. С оглед на зависимото положение на пациента не може да се изключи, че оценките на пациентите се изкривяват от тенденция към социална желателност, например когато пациентите, за да не загубят доброжелателността на лекаря, отговарят на съответни въпроси по смисъла на предполагаемите предпочитания на лекаря. И разбира се, не винаги могат да се получат самооценки, например в случай на малки деца, така че в тези случаи нищо не може да избегне външна оценка въз основа на физиологични и поведенчески критерии.

Второ последствие е необходимостта от индивидуализиране на медицинското показание (6). Коя от няколко алтернативни терапии е оптимална за конкретен пациент зависи, наред с други неща, от индивидуалните ценности, от които зависи качеството му на живот. Пациентите не само се различават по степента, в която са готови да приемат качеството на свързаните с живота странични ефекти на предлаганата терапия, пациентите се различават и в предпочитанията си по отношение на терапията спрямо нетерапията, например дали има по-голяма вероятност да получат болезнено заболяване понасят повече болка или искат да бъдат нарушени в будността си от високи дози болкоуспокояващи.

Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2018; 115 (38): A 1640-4

Адрес на автора
Професор доктор. Фил. Д-р H. ° С. Дитер Бирнбахер,
Университет Хайнрих Хайне в Дюселдорф,
Universitдtsstrasse 1, 40225 Дюселдорф

Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit3818
или чрез QR код.

Професор доктор. Фил. Д-р H. ° С. Дитер Бирнбахер, президент на Германското общество за умиране на хора

Всички статии и видеоклипове от поредицата статии по актуални проблеми в медицинския етос са достъпни в Интернет.