Язви на тънките и дебелите черва
Язви на тънките и дебелите черва рядко се срещат при храносмилателна патология. Могат да се открият язви самотен или дифузен (при ентеропатия, свързана с Т-клетъчен лимфом). Проявите могат да варират в зависимост от местоположението и дължината на засегнатата чревна тръба, пациенти с анемия, хипопротеинемия, коремна болка, кървене в долната част на стомашно-чревния тракт, запушване или перфорация.
Единичните язви могат да бъдат идиопатични, стерилни, причинени от нестероидни противовъзпалителни лекарства, докато дифузните язви се появяват при улцерозен ентерит, резистентна целиакия от тип I и II, при ентеропатия, свързана с Т-клетъчен лимфом (EATL).
Основното изследване за диагностика на язви на дебелото черво е колоноскопия с биопсия. Тънките черва са много дълги и по-тесни в сравнение с дебелото черво, като оценката му се извършва с видеокапсула, а двубалонната ентероскопия благоприятства оценката на тънките черва, имаща както диагностична роля, като взема биопсии, така и терапевтична роля.
Изолирани язви
Те могат да имат много причини: хиперацидност, целиакия, автоимунни заболявания, колагенови заболявания, лекарства, хипогамаглобулинемия, инфекции, възпалителни заболявания на червата, исхемия, метаболитни нарушения, новообразувания, облъчване, токсини, травма.
Идиопатични язви
Самотните язви, чиято етиология не може да бъде установена, са идиопатични. Те имат честота на 4 на 100 000 жители.
Клиничен преглед
Пациентите с идиопатични язви могат да получат остро или хронично стомашно-чревно кървене, чревна обструкция, коремна болка или перфорация. Симптомите могат да имат скорошно начало или продължителна еволюция.
Чревните сегменти, в които се появяват идиопатични язви, са йеюнумът и илеумът.
Лечението включва сегментна ентеректомия с ентеро-ентеро анастомоза.
Синдром на единична ректална язва (SRSU)
Синдромът на единична ректална язва е недостатъчно диагностицирано състояние на дефекация, което засяга всички възрасти. Името на състоянието е неподходящо, тъй като пациентите могат да имат само хиперемия на ректалната лигавица, единична язва, множество язви или дори полипозна лезия.
Патогенезата на това заболяване е неясна. Много от тези пациенти изпитват дефекация. Механизмът на язвата се обяснява с парадоксалното свиване на тазовото дъно и ректалния пролапс по време на дефекация. Ненормалното свиване на тазовото дъно беше подчертано от електромиографски и проктографски изследвания. Изглежда, че поражението на ректалната лигавица е следствие от повишеното вътреректално налягане, развито за отваряне на аналния сфинктер. Високото кръвно налягане води до намаляване на локалния кръвен поток, генерирайки локална исхемия и улцерация. Най-засегната е лигавицата на предната ректална стена, представляваща региона, в който обикновено се откриват язви в SRSU.
Ерготаминовите супозитории (вазоконстриктор) също са инкриминирани в патогенезата на SRSU.
Ректален пролапс не се открива във всички случаи на SRSU, честотата на пролапс варира от 13% до 94% от случаите. Смята се, че язвата се развива в резултат на локална травма на нивото на пролапсния пик, или чрез ръчно намаляване на пролапса, или след свиване на външния анален сфинктер около пролабиращата лигавица.
Пациентите със SRSU съобщават за ректорак или преминаване на слуз по време на дефекация. Някои пациенти могат да получат тенезми, дефекация, транзитни нарушения и непълна евакуация. Мъжете и жените са засегнати еднакво, обикновено след три, четири десетилетия.
Извършва се въз основа на симптоми, физикален преглед, ендоскопски резултат и хистопатологично изследване.
При физическия преглед чувствителността се подчертава в долния ляв квадрант. Ректалната кашлица разкрива намален тонус на аналния сфинктер и втвърдена област, дори удебелени лигавични гънки. Пролапсът на ректалната лигавица може да бъде подчертан чрез поставяне на пациента в клекнало положение и молба да се напрегне.
Сигмоидоскопията може да разкрие единични или множество язви или области на хиперемична лигавица в предната ректална стена на разстояние до 10 см от аналния канал. Лезията има полипоиден вид при 25-44% от пациентите. Диференциалната диагноза се прави с възпалително заболяване на червата, ректално новообразувание, исхемичен колит, стерилна язва, язва, причинена от лекарства, травма и инфекции (амеобиаза и вторичен сифилис).
Биопсията се взема от краищата на язвата и от всяка област на лигавицата с модифициран външен вид. Хистопатологичното изследване показва фибромускулна пролиферация в ламина проприа чрез пролиферация на колагенови влакна и гладкомускулни влакна, получени от мускулната лигавица. Мускулната лигавица изглежда хипертрофирана. Няма значителен възпалителен инфилтрат.
Важна роля в диагностиката на SRSU играе дефекографията, която подчертава ректалния пролапс, нерелаксацията на пуборекталния мускул и непълната евакуация.
Ректалната ехоендоскопия може да подчертае удебелената ректална стена, особено в lamina propria, като е много важна при диференциалната диагноза на SRSU и инвазивна неоплазма.
Консервативното лечение има за цел да подобри транзита: диета на основата на фибри, лаксативи. Използването на диета на основата на фибри е полезно при пациенти с умерено заболяване, при които дефекацията е по-лесна. Локалните агенти от категорията глюкокортикоиди и аминосалицилати не са ефективни. Клизма със сукралфат е доказано ефективна в малки проучвания. За лечение на кръвоизлив се използва аргонова плазмена коагулация с благоприятни резултати.
Хирургията се практикува при тежки форми при пациенти, които не се повлияват от медикаментозна терапия. Операцията включва изрязване на язвата, ниска предна резекция, колостомия или предна резекция и ректопексия.
Колониални стеркорални язви
Те се появяват в резултат на некроза на лигавицата, предизвикана от натиск, упражняван директно върху лигавицата от изпражненията. Тези язви са безшумни и безсимптомни, докато не се усложнят от долно храносмилателно кървене и перфорация на дебелото черво.
Основният рисков фактор за стеркорална язва е запекът, който е специфично състояние на възрастните хора, средната възраст е 60 години. Фактори, които предизвикват запек и краста са антиациди на основата на алуминиев хидроксид, наркотични болкоуспокояващи, успокоителни и лекарства за психични заболявания, като хронична бъбречна недостатъчност.
Пациенти с перфорирани язви с перитонит и остър корем. Празна коремна рентгенография разкрива пневмоперитонеум. Неперфорираните язви са свързани с ректората. Изисква се повишено внимание в случай на фекалии, засегнати в ректума, тъй като отделянето може да причини тежко кървене.
Диференциалната диагноза се прави със спонтанна перфорация на дебелото черво, неоплазма, исхемия и инфекция.
Перфорираните стеркорални язви изискват спешна лапаротомия със сегментна колотомия. Предпочита се намесата на Хартман и се извършва перитонеална промивка. Неперфорираните язви реагират на антибиотична терапия и интензивно лечение на запек.
Язви, причинени от нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
НСПВС са широко използвани лекарства, които имат странични ефекти не само върху стомаха и дванадесетопръстника, но и върху дисталния сегмент на тънките черва и дебелото черво.
НСПВС причиняват възпаление и язви в лигавицата на тънките черва и дебелото черво, които водят до долно стомашно-чревно кървене и чревна обструкция. Клиничната картина често е тиха, докато не настъпи значителна анемия и хипоалбуминемия. Пациентът може да се яви за загуба на тегло, анемия, диария, кървене или перфорация. Лабораторните изследвания показват хипоалбуминемия и желязодефицитна анемия.
Появата на язви, предизвикани от НСПВС, е неспецифична. Язвите могат да бъдат единични или множествени, малки или по-големи сливания, които са отговорни за стенозата. Ендоскопската капсула показва различни аспекти на лигавицата от еритематозни области, ерозии до язви и активен кръвоизлив.
патогенеза
Механизмът, по който НСПВС причиняват чревни язви, не е добре известен. Инкриминирани са както системни, така и местни фактори. Микроциркулацията на ворсите е засегната със загубата на епителни клетки.
диагноза
Половината от пациентите, които получават НСПВС и имат желязодефицитна анемия, не могат да бъдат диагностицирани с обичайните изследвания на ендоскопия на горната част на храносмилателната система, колоноскопия и транзит на барий. Диагнозата обаче се изяснява с помощта на ендоскопска капсула или двубалонна ентероскопия.
калпротектин (неразградим неутрофилен цитозолен протеин) чрез екскреция във фекалиите се използва за оценка на възпалението при НСПВС ентеропатия, като е маркер на възпалението.
Най-ефективната терапия е спирането на приема на НСПВС. Експериментални проучвания показват, че метронидазолът намалява възпалението и окултното кървене. Сулфасалазинът също е ефективен за намаляване на чревното възпаление, което предполага, че както медиаторите на възпалението, така и анаеробните микроби в червата могат да играят роля в индуцираната от НСПВС ентеропатия.
Дифузни язви
Дифузните чревни язви се появяват като усложнение при цьолиакия или могат да се появят при пациенти, за които не е известно, че имат целиакия, но които имат подобни прояви като цьолиакия.
Целиакия е хронично чревно състояние, при което вилозна атрофия и синдром на малабсорбция се появяват в резултат на взаимодействието на чревната лигавица с някои хранителни протеини (глутен) от пшеница, ръж, ечемик и овес. Анти-глиадин, анти-ретикулин, анти-ендомизий, анти-йеюнум, антитела срещу пъпната връв се развиват в серума на пациентите. Рефрактерна целиакия се среща при пациенти със синдром на персистираща малабсорбция въпреки диета без глутен и с дифузна чревна язва.
Има два типа рефрактерна целиакия: тип I, при който експресията на Т-лимфоцити е нормална и тип II, свързан с аберантна експресия на лимфоцити от Т. Ненормално разширяване на Т-лимфоцитите при рефрактерна целиакия от тип II причинява ентеропатия-свързан Т-клетъчен лимфом (EATL). Лимфомът може да усложни целиакия или да се прояви de novo чрез множество чревни язви и малабсорбция. Разширяването на Т-клетките се стимулира от интерлевкин-15.
Клинични аспекти
Възрастта, на която пациентите развиват улцерозен ентерит, варира от 18 до 80 години, но най-често присъства през четвъртото десетилетие от живота. Жените са по-засегнати от мъжете. Пациентите имат малабсорбция и коремна болка извън диетата без глутен. Малабсорбцията, диарията и загубата на тегло са тежки и могат да продължат с години. Пациентите могат също да получат ниско стомашно-чревно кървене, перфорация и чревна непроходимост вследствие на възпалителна стеноза.
Физикалният преглед може да покаже загуба на тегло, кахексия, признаци на малабсорбция, стеаторея. Палпацията може да доведе до лека, умерена или тежка коремна чувствителност, както и хепатомегалия и атрофия на далака. Пациентите, които развиват лимфом, могат да имат осезаеми коремни маси. Признаците и симптомите, индуцирани от анемия, могат да присъстват в резултат на хроничен хранителен дефицит или кървене в долната част на стомашно-чревния тракт. Чревната перфорация причинява признаци на перитонит. Пациентите с чревна непроходимост могат да получат повръщане и подуване на корема.
Лабораторните тестове отразяват тежка малабсорбция, желязодефицитна анемия, продължително протромбиново време, електролитни нарушения, свързани с дехидратация, хипоалбуминемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипохолестеролемия и ниски концентрации на каротин.
Изследването на изпражненията показва увеличен обем на изпражненията, умерено-тежка стеаторея, повишена фекална екскреция на α1-антитрипсин и положителен кръвен тест. Тестът за d-ксилоза е ненормален.
При улцерозен ентерит, рефрактерна целиакия и EATL се определят серумни анти-глиадин и тъканни трансглутаминаза (tTG) антитела.
Образни изследвания
Компютърната томография показва загуба на йеюнални гънки, удебеляване на бримките на тънките черва, дилатации и стенози в тънките черва, чревна инвагинация, развитие на множество малки мезентериални съдове, мезентериална лимфаденопатия, хипоспленизъм, метастази.
Техниката на Пансдорф подчертава удебеляването на чревната стена, инвагинацията, улцерацията. Стенозите могат да бъдат единични или многократни, като се появяват области на леко стесняване, които се редуват с разширени сегменти на тънките черва. Промените са по-очевидни в проксималното тънко черво.
Ендоскопските техники за визуализиране на тънките черва са ендоскопска видеокапсула или двубалонна ентероскопия. Основното предимство в случая на видеокапсулата е лесната визуализация на цялото тънко черво за период от осем часа. Има вилозна атрофия, загуба на гънки, чревни ерозии, язви, стеноза. Има противопоказания за видеокапсулата при пациенти с известни стенози.
Двубалонната ентероскопия изследва цялото тънко черво и в допълнение към видеокапсулата взема биопсии както от ненормални, така и от нормално изглеждащи региони. Този метод може да открие или изключи резистентна целиакия от тип I или II и EATL. Интралуминалните промени са същите като тези, открити от видеокапсулата.
Лечение и прогноза
Първата линия на лечение се състои от хидроелектролитично ребалансиране. В случай на инфекциозни усложнения или сепсис се прилага антибиотична терапия. Състоянието на пациентите с тежко недохранване може да се подобри чрез пълно парентерално хранене. Когато се установи вилозна атрофия при биопсия без EATL, пациентите трябва да следват безглутенова диета (при която липсват всички продукти, съдържащи глутен).
Пациенти с цьолиакия без отговор на безглутенова диета, със или без улцерозен ентерит, получават глюкокортикоиди, за които е доказано, че са ефективни при 50-75% от пациентите. При пациенти, които не се повлияват от кортикостероидна терапия или развиват зависимост, азатиоприн се комбинира, за да предизвика ремисия.
Проучвания, използващи инфликсимаб при пациенти с резистентна целиакия от тип I, показват подобрение на симптомите и възстановяване на нормалната структура на дванадесетопръстника.
При резистентна целиакия тип II с отклонени моноклонални Т-клетки се прилага по-агресивна терапия срещу отклонени Т-лимфоцити. Цитотоксичният агент, който действа върху Т-лимфоцитите, е кладрибин. Това лекарство помага за стабилизиране на пациентите, но не предотвратява развитието на EATL, дори има съмнения за участието на кладрибин в ускоряването на развитието на EATL или в индуцирането на вторично злокачествено заболяване.
За рефрактерна целиакия тип II се опитва приложението на химиотерапевтични средства флударабин и мелфалан, последвано от автоложна трансплантация на стволови клетки, с обещаващи резултати, подобряване на симптоматиката и намаляване на аберрантните Т клетки.
След като се разработи EATL, прогнозата на пациента се запазва. Лечението се ограничава до химиотерапия със или без трансплантация на костен мозък. Химиотерапията се понася лошо поради лош хранителен статус и усложнения по време на лечението. По-добра прогноза съществува при пациенти с ранен стадий на EATL, при които химиотерапията е последвана от трансплантация на стволови клетки.
Хирургичното лечение има ограничени показания. Експлораторната лапаротомия се използва при усложнения като перфорация на червата, запушване или чревни кръвоизливи.
Новите терапевтични възможности са насочени към алогенна трансплантация на стволови клетки, биологични агенти, насочени срещу провъзпалителни медиатори като интерлевкин-15 или Т лимфоцитен маркер, CD52.