Язвено-некротичен ентероколит

Най-често засегнатите са новородени с малко тегло при раждане (малки за гестационна възраст) и недоносени бебета, като най-силно засегнати са тези с тегло под 1500 g. Смъртността е 50%.
Най-често засяга терминалния илеум и проксималното възходящо дебело черво. В различна степен може да засегне други части на дебелото черво, както и тънките черва. В други случаи това може да включва увреждане на цялото черво, което може да бъде необратимо увредено.

Честотата на това заболяване се е увеличила значително в последно време, с възможност за оцеляване на недоносени бебета с тегло под 1500 g. Лекува се в отделения за интензивно лечение за новородени под строгото наблюдение на детския хирург, който ще следи отблизо клиничните прояви, за да се намеси и премахне некротичните части на червата, когато се появят симптомите.

Язвено-некротичният ентероколит обикновено се проявява през втората и третата седмица от живота при недоносени бебета, хранени със специални млечни формули за тази възрастова група. Характеризира се със специфична клинична триада, включваща раздуване на корема, кръв в изпражненията и чревна пневматоза. Понякога могат да се появят симптоми като температурна нестабилност (понякога много висока, понякога ниска), летаргия или неспецифични симптоми на сепсис.. [1]

Епидемиология

етиопатогенеза

Чревна исхемия

Незрялост на чревната лигавица

наркотици

Съществуват множество групи лекарства, инкриминирани като рискови фактори за язвено-некротичен ентероколит. Ксантинови производни като теофилин и аминофилин причинява намаляване на чревната перисталтична активност и произвежда свободни кислородни радикали, като накрая се метаболизира до пикочна киселина. индометацин използва се за фармакологично лечение на персистиране на артериалния канал може да причини спланхнична вазоконстрикция, причинявайки намалена цялост на чревната стена и предразполагаща червата към исхемия. Витамин Е се използва за лечение на недоносена ретинопатия и е свързано с повишен риск от язвено-некротичен ентероколит. [1]

Постановка на язвено-некротичен ентероколит

Еволюцията на болестта е разделена на три етапа, наречени Бел.

I етап включва етап IA, характеризиращ се с: апнея, брадикардия, променлива температура, подуване на корема и нормална рентгенография. Етап IB има същите симптоми като AI, към които се добавят кървави изпражнения.

II етап включва етап IIA, при който изчезването на чревни шумове заедно с чревна пневматоза и етап IIB, към който се добавя метаболитна ацидоза, тромбоцитопения и коремен еритем.

III етап включва етап IIIA, характеризиращ се с хипотония, тахикардия, тежка метаболитна ацидоза и етап IIIB, където се добавят перитонит и сърдечно-дихателен арест. [1]

Знаци и симптоми

Отначало те могат да бъдат неспецифични, но варират от дете на дете. Най-честите симптоми на язвено-некротичен ентероколит са: непоносимост към перорална храна, застой на храна в стомаха за дълго време, изчезване на чревни шумове или намаляване на интензивността, раздуване на корема и болка при палпация на корема, жлъчно повръщане, зачервяване на корема, диария или запек и кървави изпражнения.
Фините признаци на язвено-некротичен ентероколит са сънна апнея, брадикардия, диария, летаргия и променлива телесна температура. В напреднали случаи на заболяването течността в червата нахлува в перитонеалната кухина и се развива перитонит, последван от септичен шок. Симптомите също се различават в зависимост от възрастта на детето, като се различават от недоносеното до доносеното новородено. [2]

преждевременно

Има висок риск от развитие на болестта през първите седмици след раждането, като времето от раждането, когато ентероколитът започва да бъде обратно пропорционален на гестационната възраст.
Недоносените бебета с персистиране на артериалния канал имат много по-висок риск от развитие на язвено-некротичен ентероколит през първите дни след раждането, особено ако са лекувани с индометацин за фармакологичното затваряне на канала. Пациентите, подложени на операция за коригиране на персистирането на артериалния канал, също имат много висока смъртност поради язвено-некротичен ентероколит.
Първите признаци са непоносимост към храна, повишени стомашни остатъци и повръщане. Ако язвено-некротичният ентероколит е фулминант, недоносеното ще доведе до дълбока апнея, сърдечно-съдов и хемодинамичен колапс и шок. Историята на храненето е много важна, тъй като бебетата, хранени по естествен път от майката, имат по-малък риск от развитие на болестта. [1]

Доносено новородено

В сравнение с недоносеното бебе, доносеното новородено с язвено-некротичен ентероколит ще прояви симптоми много по-рано, заболяването се развива през първите три дни от живота в ранния неонатален период. Рядко отнема месец, за да се развие болестта.
Доносеното новородено, засегнато от язвено-некротичен ентероколит, обикновено има множество съпътстващи заболявания с анамнеза за асфиксия при раждане, синдром на дихателен дистрес, вродено сърдечно заболяване, метаболитни аномалии или лош растеж в утробата.
Майчините рискови фактори, водещи до намален приток на кръв към феталното черво, като плацентарна недостатъчност, причинена от хипертония по време на бременност, хронични заболявания като диабет или злоупотреба с кокаин при майката увеличават риска на бебето от язвен некротичен ентероколит.
Специфичните признаци и симптоми на заболяването при тези деца са жлъчно повръщане или билиарни стомашни аспирати, подуване на корема, хематохезия (червена кръв в изпражненията), чревни бримки, които се появяват разширени при празна коремна рентгенография, чревна пневматоза, пневмоперитонеум и признаци на системна инфекция като метаболитна ацидоза и/или септичен шок. [1]

Физическо изследване

Язвено-некротичен ентероколит може да бъде ограничено до стомашно-чревния или системния тракт. Признаците, че болестта е ограничена до стомашно-чревния тракт, са: подуване на корема, пневматизация на чревните бримки, което определя възможността за палпиране при палпация на корема, очевидно раздуване на корема и намалена интензивност на чревни шумове, хематохезия, диария или запек, осезаема коремна маса и еритем на коремната стена.
Системните признаци на заболяването включват: спиране на дишането, лоша перфузия на крайниците (намален пулс в крайниците и тяхната цианоза) и циркулаторен колапс.
Пациентите с коварно начало могат или не могат да показват очевидни клинични признаци, докато тези с фулминантна форма на заболяването са с тежки клинични аномалии.
Ако забележите коремни признаци като разтягане, болка при палпация, отпуснати червеи и т.н. ще бъде задължителна консултация с детски хирург, тъй като болестта бързо прогресира от коварната начална форма до фулминантната форма със системни увреждания. [3], [1].

Диференциална диагноза

Лабораторни изследвания

Образни тестове

патолог

Най-често засегнатите области са крайният илеум и проксималното възходящо дебело черво. Болестта може да бъде ограничена до засягане на една част от червата или може да причини множество и прекъснати лезии. Най-често се наблюдават хистологично лезии на лигавицата, които включват: некроза на коагулацията на лигавицата с остро и хронично възпаление, язва на лигавицата, оток, кръвоизлив и лигавична пневматоза.
Разширено и фулминантно заболяване може да засегне цялата чревна стена с пълна париетална некроза. При две трети от пациентите процесът на възпаление продължава няколко дни, последван от процес на оздравяване и оздравяване, подчертан от регенерация на епитела, образуване на зърнеста тъкан и фиброза. [1]

Лечение

Продължителността на антибиотичното лечение се определя от етапите на заболяването, така че на етапи IA и IB антибиотичното лечение продължава 3 дни, докато на етапи IIA и B продължава 14 дни, на етап III може да надвишава 14 дни, ако новороденото е в сепсис . В етап III ще бъдат използвани щедро инотропни средства, опиоидни аналгетици и вазопресорни средства, тъй като сърдечната функция на недоносеното бебе с фулминантно язвено-некротичен ентероколит е много слаба, достигайки дори сърдечно-дихателен арест.

Правилното хранене на недоносените бебета

Еволюция и прогноза

Поради големите подобрения в грижите за новородените в интензивно лечение и напредъка на детската хирургия и техниките за парентерално хранене, оцеляването на деца с язвено-некротичен ентероколит се е увеличило значително. Подобрението в прогнозата се е случило особено при много лоши недоносени деца, на възраст под 28 седмици и с тегло под 1000 грама.
Смъртността варира от 10% до 50% в случай на недоносени бебета с тегло под 1500 g в зависимост от тежестта на заболяването. Смъртността при бебета над 2500 g е 0-20%. Екстремно недоносените бебета, тежащи 1000 грама, които изобщо не са оцелявали в миналото, в момента имат нисък процент на оцеляване между 0 и 40%.
От оцелелите пациенти 50% развиват дългосрочни усложнения. Двете най-чести усложнения са чревна стеноза и синдром на късото черво. [1]

Стенози на червата

Те се срещат с честота 25-33% и могат да се появят независимо дали е имало чревна перфорация по време на заболяването или не. Чревната стеноза възниква, когато една исхемична област на червата се излекува. По време на зарастването има процес на фиброза и белези, които стесняват диаметъра на чревния лумен. Най-често стенозата възниква в низходящото дебело черво и в терминалния илеум.
Чревната стеноза е по-често при деца, лекувани с лекарства, отколкото при тези, които са оперирани, тъй като на всички деца, претърпели операция, преди затварянето на ентеростомията се прави контрастна клизма и всяка област от откриваема стеноза ще бъде резецирана.
Трябва да се подозира чревна стеноза при всяко дете, лекувано неоперативно и което има бавен растеж и/или има чревна обструкция и кървави изпражнения. Чревната обструкция чрез стеноза и загуба на тегло обикновено се случва 2-3 седмици след началото на епизода на язвено-некротичен ентероколит. [6]

синдром на късото черво