Изследване на ректоскопия за определяне на височината на ректалния рак

Въведение и обосновка на изследването

Измереното разстояние на ректалния карцином от анокутанната линия (анокутанна линия, ACL) е определящо за определяне на подходящата онкологична хирургична техника, но също така и за решението за или против неоадювантната терапия, както и за общата достъпност на тумора за лъчева терапия. Тук 12 cm, измерено от анокутанната линия, е вододелът между горната трета на ректума и средната или долната трета на ректума. Ето цитат от насоките S3 за колоректален карцином, публикувани под печата на AWMF (от 2017 г.) 1:

„Според международната система за документация ... ректалните карциноми са тумори, чийто аборален ръб е на 16 см или по-малко от анокутанната линия, измерена с твърдия ректоскоп. Според UICC 2003, ректалните карциноми трябва да се лекуват като карцином на дебелото черво според разстоянието им от анокутанната линия при карциноми на горната трета на ректума (12-16 cm), средната трета на ректума (6-12-16 cm от анокутанната линия, измерено с твърд ректоскоп):

Данните от американските адювантни изследвания, които установяват радиохимиотерапия при лечението на рак на ректума, свързани изключително с ректални тумори с разстояние на дисталния туморен полюс от анокутанната линия до 12 cm.
В холандското проучване TME туморите в горната трета на ректума (дефинирани тук като: 10-15 cm от анокутанната линия) не показват значително подобрение в локалната честота на рецидиви чрез допълнителна лъчетерапия ... "(3)

Междувременно този спор доведе до факта, че в повечето центрове карциномите на горната трета на ректума (т.е. над 12 cm) вече не получават неоадювантна терапия.

За определяне на височината на разстоянието на рак на ректума от ACL, измерването с твърдия ректоскоп е задължителен стандарт:

„При рак на ректума, твърдата ректоскопия с височината на долния ръб на тумора трябва да бъде задължителна част от предоперативната диагноза. ... Твърдата ректоскопия позволява точно определяне на разстоянието между дисталния ръб на тумора и зъбната линия и следователно е от съществено значение за по-нататъшното решение за лечение. "(4)

Ректоскопските разлики в измерванията от няколко милиметра са основата за решителни решения за по-нататъшно онкологично лечение. Това по подразбиране предполага, че ректоскопията винаги осигурява надеждно и възпроизводимо определяне на височината. Няма обаче реални данни в подкрепа на това предположение. Забележително е също така, че "правилото от 12 см" трябва да се прилага независимо от размера на тялото и пола, но също така, че няма стандарти за извършване на ректоскопия (напр. Позициониране на пациента: литотомия или ляво странично положение, клизма).

Както при всеки друг метод на изследване, при ректоскопията трябва да се приемат различни измерени стойности в зависимост от проверяващия и условията на изследване. Това съответства и на общия опит от специализирани колопроктологични консултации, по време на които ректоскопията се извършва като метод на изследване с по-висока честота.

Освен това ACL всъщност не е подходящ като отправна точка за измерване на височината в ректума. По дефиниция ACL лежи на прехода от анодермата (анална кожа) към перианалната кожа. Този преход е визуално лесен за идентифициране, но обикновено заобикаля долния ръб на ануса на разстояние от един до два см отстрани. В допълнение, ACL варира в зависимост от различни дегенеративни проктологични промени, особено при анален пролапс като съпътстващ компонент на хемороидално заболяване. Положението на ACL далеч от долния ръб на ануса затруднява точното измерване на височината с твърдия ректоскоп във всеки случай. Това води до факта, че това разстояние се добавя или като приблизителна стойност, или че вместо ACL, за простота или поради незнание, долният ръб на ануса се използва като начална точка за определяне на височината. Във всеки случай тук може да се приеме и възможна причина за размазване на измерванията.

Цел и въпрос на изследването

Целта на изследването е да се оцени възпроизводимостта на ректоскопското определяне на височината на ректален карцином, в зависимост от проверяващия и позицията на изследване.

Следва да бъдат проучени следните въпроси:

1. Различават ли се измерените стойности на определянето на височината на различните проверяващи?

2. Различават ли се измерените стойности и в зависимост от позицията на изследване (изрязване на камък спрямо ляво странично положение)?

3. Ако има разлики, какво влияние оказва това върху по-нататъшното планиране на терапията?

В допълнение към споменатите въпроси, проверяващите трябва да дадат и своята оценка на клиничната постановка според Mason за цифрово достъпни тумори:

CS I: тумор с подвижна лигавица (съответстващ на T1 или T2)
CS II: тумор с подвижна чревна стена (съответстващ на Т2 или Т3)
CS III: ограничена подвижност на тумора
CS IV: фиксиране към съседни структури

Концепция за изследване

Като част от обичайната рутина, пациентите с рак на ректума се ректоскопират от лекаря на линейката. Ректоскопията (отразяване на ректума) е задължителен преглед за предоперативна диагностика на рак на ректума. При нея се вкарва твърд ендоскоп на 15 до максимум 20 см над ануса в ректума и органът е огледален. Изследването в най-добрия случай е неудобно, но не причинява болка. Усложненията, причинени от правилно извършена ректоскопия, също не са известни в литературата.

Прегледът в нашата колопроктологична амбулатория обикновено се извършва на диван за преглед от специалист с легнал пациент от лявата страна. Констатациите се записват в адаптиран към изследването лист с констатации. След това се извиква друг специалист, който повтаря ректоскопията, без да знае предишните находки и я документира на отделен лист.

Като част от обичайната предоперативна диагностика, функцията на аналния сфинктер също се проверява манометрично при пациенти с рак на ректума. Това се прави в обичайната за този преглед позиция на литотомия.

За изследването двама други специалисти сега, независимо един от друг и без да знаят констатациите на другия, ще документират определяне на височината и локализацията чрез ректоскопия.

Допълнителни подробности за дизайна на изследването можете да намерите на: