Използване на индекса на нарастване в клиничната практика - МЕДИЦИНСКА КОМПАНИЯ
Сърдечно-съдовите заболявания са една от водещите причини за смърт сред възрастни на възраст над 60 години поради нарушена коронарна циркулация (инфаркт на миокарда, исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност), мозъчно-съдова циркулация и наранявания на гръдната аорта или периферните артерии.
Основният патофизиологичен механизъм, лежащ в основата на тези лезии, е атеросклеротичният процес.
Основните рискови фактори, които могат да бъдат модифицирани чрез терапевтична намеса, както е установено от проучването Interheart, включващо пациенти от 52 държави, са тютюнопушене, дислипидемия, хипертония, диабет, затлъстяване, психосоциални фактори.
Общият знаменател, лежащ в основата на вредното действие на тези рискови фактори, е атеросклеротичният процес, от клинично асимптоматични минимални лезии на съдови ендолити до разкъсване на атеромната плака, което се проявява клинично с остра коронарна или мозъчно-съдова исхемия.
Това е причината, поради която през последните години наблюдаваме грандиозно развитие на диагностични техники, насочени към ранно идентифициране на атеросклеротични лезии с цел ранно лечение, за да ограничим тяхното развитие.
Атеросклеротичният процес се проявява на нивото на първоначалната съдова стена чрез модифициране на нейните виско-еластични свойства, следствие от което е повишаването на артериалната ригидност. Поддържането на еластичността на съдовата стена е от съществено значение за упражняването на функцията на буфер за налягане на гръдната аорта: модулация на колебанията на налягането на сърдечния дебит, за да се осигури оптимално налягане за тъканна инфузия без прекомерно натоварване под налягане върху малки съдове.
Структурната и функционална промяна (особено предизвикана от възрастта) на аортната стена, като увеличава нейната твърдост, води до промени в налягането, предавано през съдовата стена. Това може да бъде подчертано от неинвазивни методи за оценка на пулсовата вълна.
Анализът на пулсовите вълни (AUP) се превръща във все по-широко използвана техника: с помощта на тонометър с висока точност може да се получи непряка количествена информация за стойността на централното кръвно налягане, както и качествена информация за морфологията на артериалната пулсова вълна. Последният може да предостави информация за еластичността на артериалната стена, както и за скоростта на предаване на директни и отразени импулсни вълни.
Идентифицирането на точка на инфлексия (т.е. точка, където кривата на пулсовата вълна променя посоката си на вдлъбнатина) на систоличния наклон на вълната под налягане позволява идентифицирането на 3 параметъра на импулсната вълна:
- налягане в точката на инфлексия: това представлява налягането, предавано антероградно, в зависимост от систолната сърдечна функция
- абсолютно увеличение на централното кръвно налягане: амплитудата на отразената пулсова вълна
- интервалът от време от началото на систолата до точката на инфлексия
Индексът на увеличаване (AI) е безразмерен параметър (процент), който изразява процентното увеличение на систолното налягане поради припокриването над антероградната вълна на отразената вълна, в крайния момент на систолата. Формулата за изчисление е: IA = 100 x (увеличение на централното налягане/импулсно налягане). Той може също така да предостави информация за относителния принос на антероградните пулсови вълни и отразени върху левия пулс и налягането в лявата камера след бременността.
Увеличението на артериалната скованост поради стареене или прогресиращ атеросклеротичен процес се характеризира с ранно припокриване на вълната, отразена над антероградната вълна, което води до повишаване на централното кръвно налягане. Определянето на AI може да се разглежда като прост метод за количествено определяне на ролята на отразената вълна като определящ фактор за повишаване на централното кръвно налягане.
Намалената съдова еластичност води до променена буферна функция на аортното налягане с пряко отражение върху растежа след бременността и намалена коронарна перфузия.
AI може да се използва за оценка на съдовото стареене: скорошно проучване сравнява радиалните артериални пулсови вълни при 632 пациенти със средна възраст 47 години (крайности 20-82 години) без сърдечно-съдови заболявания чрез радиална тонометрия и изчислено AI. Той е значително по-нисък при мъжете в сравнение с жените: (69,5 ± 16,3 в сравнение с 81,1 ± 16,1). Този резултат може да се обясни с факта, че има значителни разлики в размера между изследваните жени и мъже. Жените също са имали по-висока честота на пулса и по-малък диаметър на радиалната артерия.
С възрастта се наблюдава увеличение на ИИ, независимо от пола на субектите. Определянето на AI при същите пациенти с използване на аортно налягане чрез трансферна функция (SphygmoCor) потвърди измерването чрез радиална тонометрия.
Това проучване показа, че AI може да се разглежда като маркер на съдовото стареене и като оценка на централното кръвно налягане.
Друго проучване, което е оценило 458 субекта, потвърждава резултатите, изброени по-горе: AI е по-висок при жените, отколкото при мъжете и корелира положително със стойностите на TAD.
Въз основа на клиничните изпитвания, които оценяват този параметър, е разработен референтен документ за клиничната полезност на техниките за оценка на сковаността на артериите. В него се посочва, че основните параметри, които трябва да се вземат предвид при оценката на артериалната скованост, са централното систолично налягане, AI и пулсовото налягане на централно ниво.
Имахме възможност да използваме HEM A.I. 9000 Omron за измерване на AI. Устройството е лесно за използване както от лекаря, така и от средния медицински персонал. Той не изисква специални настройки, тъй като е функционален веднага след разопаковането. Достатъчно беше 30-минутно обучение от специализирания персонал
За да се получат валидни измервания, е необходимо да се постави тонометричният сензор върху радиалната артерия. Идентификацията му се извършва въз основа на клиничен преглед чрез палпация на артериалния пулс. При нормостенични пациенти, без периферна съдова патология, процесът на поставяне на сензора се извършва бързо, обикновено за 1-2 минути. Процесът може да отнеме до 5-7 минути, ако пациентът е със затлъстяване или има подуване на карпалната област. В тези случаи идентифицирането на радиалната артерия чрез палпация може да бъде по-трудно. В нашата практика решихме тези трудности с помощта на периферно доплер устройство, което позволи бързо идентифициране на местоположението на кораба.
Използвах HEM A.I. 9000 Omron на редица 48 стационарни и амбулаторни пациенти. На всеки пациент бяха дадени обяснения как да се извърши измерването за около 10 минути. Средното време за определяне е приблизително 12 минути при първите 10 пациенти и впоследствие намалява до приблизително 7 минути. Определянето надвишава 15 минути в 4 случая поради анатомични условия. Подробностите за тези резултати ще бъдат публикувани по-късно. Основният определящ фактор на кривата на обучение е правилното поставяне на тонометричния сензор точно над радиалната артерия, което изисква период на настройка с приспособлението на сензора, което е снабдено със система за насочване, която улеснява правилното позициониране.
Пулсовите вълни и получените параметри се показват на големия екран, което прави визуализирането им, включително от пациента, без затруднения. След това те се отпечатват на хартия от вградения принтер.
От гледна точка на използването в кабинет за оценка на пациенти с хипертония, устройството има предимството да неинвазивно определя допълнителни параметрични хемодинамики: централно налягане, пулсово налягане и AI, но има недостатъка да изисква дълго време при малък процент от пациентите, при които радиалната артерия не може да бъде лесно идентифицирана въз основа на клинично изследване поради локални анатомични условия.
Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L et al. Експертен консенсусен документ относно сковаността на артериите: методологични въпроси и клинични приложения. Eur Heart J. 2006 ноември; 27 (21): 2588-605.