Изпълнение на; - успешен протокол за хранене за интензивна грижа за възрастни (NUTSIA) и
обобщение
Храненето е от съществено значение при лечението на пациенти с интензивно лечение. Разработени са насоки, основани на доказателства, особено в Канада, но прилагането им не е лесно. След анализ на ситуацията, разкриваща хранителни дефицити, беше създадена мултидисциплинарна работна група. Създаден е протокол за хранене, адаптиран към местните ограничения и свързан с интензивно преподаване, подкрепен от създаването на пост диетолог. Развитието на показателите даде възможност за оценка на въздействието върху практиките: има повишаване на осведомеността. Болногледачи в храненето и откриването на пациентите в риск. Отчитат се трудности и успехи. В толкова сложен свят, колкото интензивното лечение, присъствието на специализиран диетолог е необходимо за ежедневното прилагане на хранителен протокол.
Въведение
Пациентите, които се нуждаят от интензивно лечение, са изложени на голям риск от недохранване. Тежката агресия и придружаващото възпалително състояние излагат пациентите на интензивен, неизбежен катаболизъм, който разяжда чистата маса, която е метаболитно активна телесна маса. В случай на вече съществуващо недохранване, ситуацията се влошава допълнително. Ранната хранителна подкрепа е една от стратегиите за ограничаване на значението на това явление. 1
Въпреки препоръките, основани на доказателствата (базирани на доказателства), публикувани през последните години, 2,3 Наблюдението на болничната реалност показва, че ситуацията е далеч от идеалната и че много пациенти са недохранени при постъпване, 4 и че това състояние се влошава още повече по време на престоят 4,5 хоспитализация сам по себе си представлява риск от недохранване. 6 Всъщност, дори ако европейските експерти се съгласят да препоръчват в интензивни грижи хранителна помощ, веднага щом е напълно или частично невъзможно да се покрият хранителни нужди чрез орална диета в рамките на три дни (ESICM насоки 7 и ESPEN), 3 реалността на място е съвсем различно. Една от повтарящите се пречки пред доброто управление е липсата на знания в областта на храненето. 6 В интензивните грижи обаче е доказано, че наличието на хранителен протокол подобрява хранителната подкрепа 2,8,9 и намалява неблагоприятните промени, по-специално чрез намаляване на продължителността на механичната вентилация. 8
Въз основа на тези констатации и след предшестващ анализ на ситуацията, показващ, че хранителният протокол, въведен през 1999 г., не е бил известен или прилаган, в Службата за интензивна медицина за възрастни (SMIA) на CHUV е създадена интердисциплинарна работна група с подкрепата на Качеството Отдел. Една от целите е създаването и прилагането на доказателствен протокол за хранене. Този текст описва накратко процеса на изпълнение и анализира настъпилите промени, използвайки индикатори на процеса, като клиничните резултати все още се анализират. Целта му е да посочи потенциалните трудности на този процес и да докладва за първите му успехи.
Методи
В анализа бяха включени пациенти, престояли повече от 72 часа в SMIA. Услугата включва 32 лечебно-хирургични легла, приемащи 2200–2400 пациенти годишно. Анализират се три тримесечни периода: 1) период преди протокола (април до юни 2005 г.); 2) период с протокол след прилагане (април до юни 2006 г.) и 3) период с клиничен диетолог (май до юли 2007 г.).
NUTSIA Nutrition Protocol: той е изграден под формата на дълъг справочен текст и кратки текстове за всяка тема, позволяващ бързо и лесно използване в леглото на пациента. Разработването му продължи една година, а прилагането му - три месеца с интензивна информация за медицински и сестрински екипи между януари и март 2006 г. По опростен начин той препоръчва оценка на всички пациенти, препоръчва ентерално хранене през първите 24-36 часа, като дава ограничена роля на „добавка“ към парентерално хранене: тя дава практически съвети как да действате.
Показатели за промяна в практиките
Индикаторите на процеса (Таблица 1) са избрани поради способността им да отразяват качеството на мониторинга и вниманието на екипа към хранителните грижи и са извлечени от компютъризираната система (MetaVision, iMDsoft, Тел Авив, Израел). Бяха анализирани следните показатели: въвеждане на NRS (оценка на риска от недохранване), наличие на калорийни цели (поставяне под въпрос на енергийни нужди, мониторинг на калорийния баланс) и тегло (хранителен и воден мониторинг).
Оценката на хранителния статус е трудна в интензивното лечение поради възпалителното състояние и отоците, които променят концентрациите на циркулиращите протеини и по-специално албумин, преалбумин (транстиретин) и CRP, което затруднява тяхното тълкуване, 5,10 следователно необходимостта от друг метод. Оценката на хранителния риск (NRS) 11 се използва за скрининг на риска от недохранване: тя се основава на ИТМ, загуба на тегло, прием на храна, ниво на стрес и възраст и е валидирана за широко европейско население: 12 в болнична среда, NRS, равен на 3, представлява интервенционен праг. Смятахме, че в интензивното лечение е необходим резултат ≥ 4, за да се посочи хранителната подкрепа. Въведен е през втория период.
Калорийният баланс е ежедневно и кумулативно автоматично изчисляване на престоя: той изисква въвеждането на енергийни цели всеки ден, защото представлява разликата между тази дневна цел и действителните калории (сбор от всички въведени видове въглехидрати, липиди и протеини, както хранителни, така и нехранителни). Броят на дните с въвеждане на калорийна цел е показател, който предоставя информация за мониторинга на хранителната подкрепа от здравния екип.
В допълнение към четирите показателя, извлечени от компютърната система, е създадена колекция от данни, отнасящи се до процеса на трансфер на информация между услугите. Броят на случаите, съобщени на звеното за клинично хранене (UNC), към което са прикрепени диетолозите, които се грижат за пациенти, прехвърлени в отделенията, е показател за приемствеността на грижите. С протокола беше въведено събирането на броя пациенти, чийто трансфер е обявен в UNC. Тези прехвърляния се отчитат: 1) чрез автоматичен факс до UNC на известието за преместване при изписване на пациента, когато лекарят отбележи раздела „проследяване на храненето“ и 2) по имейл до диетолозите от съответните отдели, включително копие от хранителните данни от досиетата на пациентите.