Измама с диагностично кодиране на прокурора AOK - Medical Tribune

Автор на здравната политика: Рут Банерс

диагностично

Това не се случва всеки ден: Рейд в здравноосигурителна компания. Прокуратурата в Хамбург претърси търговските помещения на AOK Rheinland/Хамбург по подозрение за измама срещу здравната каса.

Както стана известно, прокуратурата в Хамбург се обърна към АОК Рейнланд/Хамбург на 27 септември, за да претърси офисите им в Дюселдорф и Хамбург. „Иззети са общо 86 кутии с доказателства, които сега трябва да бъдат оценени“, каза главният прокурор Карстен Ринио, попитан от МТ. Оценката трябва да включва Отговорностите и размерът на щетите са изяснени. Разследванията се основават главно на публични изявления, а не на наказателни обвинения на трети страни.

AOK, най-голямата здравноосигурителна компания в Северен Рейн-Вестфалия с 2,9 милиона осигурени лица, е заподозряна, че е получила твърде много средства от компенсацията на рисковата структура, ориентирана към заболеваемостта, чрез манипулиране на кодирането на диагнозата. Morbi-RSA изброява 80 болести, които водят до по-големи средства за здравната каса от компенсационния фонд, управляван от Федералната застрахователна агенция.

„От края на 90-те години трябваше да се засилят усилията на здравноосигурителните компании, за да могат да представят колкото се може повече диагнози Morbi-RSA, за да получат подходящите средства. В този контекст ние разследваме възможни актове на измама, свързани с измами от отговорните в AOK Rheinland/Хамбург “, заяви разследващият орган на Хамбург.

Историята на разследването е процес от 2016 г. Федералната застрахователна служба поиска изплащането на седем милиона евро от AOK. Това искане се основаваше на факта, че AOK, в сътрудничество с KVen и с изричното одобрение на надзорния орган, е повлиял на договорните лекари в Северен Рейн и Хамбург да допълнят впоследствие диагнозите при лечението на застраховани лица AOK по такъв начин, че пациентите на Хартията се разболя. Първоначално фондът заведе иска, но след това изплати извънсъдебно споразумение.

AOK Рейнланд/Хамбург потвърди издирването при поискване, но след това, както и сега, отхвърля всички криминално значими твърдения.

Любопитното е, че прокуратурата в Хамбург разследва и ръководителя на Techniker Krankenkasse Йенс Баас. Това накара топката да се търкаля едва когато публично заяви, че всички здравни застрахователи ще допринесат за манипулацията на диагнозата, за да извлекат повече пари от RSA. Томас Баласт, заместник-председател на TK, вижда пазарния дял на системата AOK от 35% като риск. Това господство на пазара позволява директен достъп до доставчиците на услуги по отношение на кодирането, Баласт наскоро заяви на "Medica 2017".

Професор д-р Юрген Васем, председател на Научно-консултативния съвет на RSA, също вижда „индикации за манипулация в кодирането“. По отношение на разпространението обаче диагнозите не са неправдоподобни. „Това вероятно беше по-правилно кодиране, отколкото кодиране нагоре“, казва проф. Wasem. Поради това в новия си доклад Консултативният съвет препоръчва амбулаторните диагнози да се запазят като основа за изчисляване на разпределенията от компенсацията на рисковата структура.

AOK сега иска да знае дали последващите намеси на AOK в медицинското кодиране са били само въпрос на коригиране на неправилни кодове за диагностика (правилно кодиране), както твърди AOK, или от промяна на диагнозите в по-доходоносни кодове (up-кодиране) Изяснете прокуратурата.