Изкуствено хранене в края на живота - да или не • общопрактикуващ лекар онлайн
Хипократовата традиция задължава лекаря да служи на живота и благосъстоянието на пациента. Но какво точно представлява „благосъстоянието“ на пациента? От известно време развитието на съвременната високотехнологична медицина доведе до факта, че вече не става въпрос за „живот - да или не?“, А по-скоро за въпроса „живот - как?“ отива. Този въпрос тежи особено тежко в края на живота, когато са необходими поддържащи мерки за поддържане на живота. Като лекар, как да отговоря на този сериозен въпрос с уважение към автономността на пациента, когато не знам каква ще бъде тя?
Истинската дилема на съвременната медицина започва с възможностите за поддържане на човешкия организъм жив в продължение на дълъг период от време, без „да бъде човек“. Усъвършенстваното медицинско-техническо ноу-хау изглежда намалява задължението на лекаря да съхранява живота до абсурд и да придобие репутацията на практикуващ медицина без хуманност. Настоящата медицина има многобройни поддържащи мерки, които й позволяват да поддържа жизненоважни функции на органи или, като напр Б. чрез диализа за замяна. Контролът на симптомите и забавянето на прогресията позволиха да се живее дълго време със заболявания, които в по-ранни години са довели до смърт в разумен срок. Полезността на използването на тези поддържащи мерки в случай на вероятна обратима дисфункция на органа е безспорна. Медицинският прогрес и техническите възможности в отделенията за интензивно лечение са постигнали страхотни неща тук.
Ситуацията е различна обаче, когато става въпрос за функционални нарушения в предвидимия или вече съществуващ терминален стадий на нелечима болест. Използването на поддържащи мерки често означава не само удължаване на живота, но и страдание. В общественото възприятие това често се появява като „безсърдечната тирания на високотехнологичната медицина“ в отделенията за интензивно лечение.
Тук е важно да решите - в идеалния случай заедно с пациента, но евентуално и на основата на урок - между задължението да живеете и (нека) да умрете. Изразените и/или писмено формулирани, но евентуално и само реконструирани, предполагаеми предпочитания, желания и идеи на съответния пациент са от съществено значение за това решение.
Казус 1
Преди няколко години се грижих за пациент с нелечим рак на стомашния изход като общопрактикуващ лекар. Г-жа С. е била във фаза на палиативни грижи, била е мобилна до известна степен и все още е можела да се грижи у дома с помощта на дъщеря си, която е живяла наблизо. За този стадий на заболяването, с увеличаване на затварянето на изхода на стомаха, имаше ясна индикация, че нуждите от хранителни вещества трябва да бъдат изпълнени изкуствено с цел терапията да забави отслабването на общото състояние и силата, причинени от туморното заболяване. Настоящите насоки на Германското дружество по хранителна медицина постулират това и за амбулаторния сектор (каре 1).
S3 насоки на DGEM: „Изкуствено хранене в амбулаторния сектор“, 2013 г. [1]
В обсъждане на целите на съвместната терапия с пациента, роднините и гастроентеролога, който се грижи за тях, всички участващи решиха в полза на парентералното хранене. Чрез централен венозен катетър пациентът е бил хранен с инфузии у дома в продължение на няколко месеца и благодарение на грижите, предоставяни от екип по хранене и грижите на нейните роднини, е могъл да участва в живота с качество, което е задоволително за нея. Както се очакваше, прогресията на туморната болест доведе до по-нататъшна консумация и саркопения и накрая до терминалната фаза на туморната болест с пълно ограничаване на леглото. С пълно съзнание и неограничена проницателност, по молба на пациента, както тя бе предвидила в предварителната си директива за този случай, парентералното хранене беше спряно и тя почина около четири седмици у дома със семейството си.
Понякога роднините на пациенти с рак в напреднал стадий на заболяването трябва да ги убедят и да им обяснят, че в повечето случаи няма чувство на глад, че няма глад със свързаното с това субективно страдание и че няма чувство на жажда при правилна хигиена на устната кухина. Германската медицинска асоциация вече коментира това преди повече от 10 години в своите „Принципи за медицинска помощ за умиращите“ (каре 2). Настоящата „Насока за палиативна медицина“ от DGP (Германско общество за палиативна медицина) от 2015 г. е изразена по подобен начин [3].
„Принципи за медицинска помощ за умиращите“ на Германската медицинска асоциация, май 2004 г. [2]
Живот срещу качество на живот
Горният пример от палиативната медицина на общопрактикуващия лекар показва, че удължаването на живота чрез изкуствено хранене не трябва да е в противоречие с качеството на живот. Това обаче също така показва, че консултативните медицински действия означават придружаване на пациента чрез процеси на вземане на решения, при които отделните решения често трябва да бъдат преоценявани отново и отново, ако е необходимо, да бъдат преразглеждани и променящите се реалности и/или също променящите се предпочитания, желания и Идеите на пациента трябва да бъдат адаптирани.
Както вече беше постулирано в началото, лекарят е отдаден преди всичко на живота. Дори член 2. II от Основния закон защитава основното право на живот като най-висша ценност в рамките на конституционния ред у нас. В същото време обаче се иска и правото на физическа неприкосновеност и свобода от страдание и защита от болка. С оглед на техническите му възможности, лекарят трябва многократно да се бори с въпроса за качеството, с което животът на пациента, удължен благодарение на неговата намеса, все още може да бъде жив. Следователно е необходимо да се обсъди с пациента и/или неговите роднини или болногледачи до каква степен придобитият живот е с приемливо качество за съответното лице. И тук несъмнено има големи индивидуални различия по отношение на това, което все още е поносимо за засегнатия индивид по отношение на функционална загуба, ограничаване на начина на живот и кое не. Пациентът със собствените си желания и идеи, способността му да се адаптира дори в житейския си план трябва да се разглежда тук като мярка за всички неща.
Казус 2
В старческия дом въпросът за изкуствената хидратация и хранене възникна отново много скоро, защото всеки път, когато г-н Б. се опитваше да го храни, той редовно притискаше устните си и се съпротивляваше с ръцете си.
За роднини, медицински персонал и лекуващ лекар сега трябваше да се изясни въпросът дали трябва да се доставят изкуствени течности и храна за по-нататъшна подкрепа на жизнените функции или, с оглед на „Vita minima“, ако има пълна нужда от грижи и пълна неспособност за комуникация, това трябва да се избягва по етични причини - особено след като няма проучвания, които да доказват полза при пациенти с деменция (каре 3).
Решете заедно в дискусия за консенсус
Дори в ретроспекция беше установено, че всички участващи могат да живеят добре с този подход и да го оправдаят пред себе си.
Критерият за решение винаги е волята на пациента
Две пациентски съдби от дейността на семеен лекар, които се различават една от друга в няколко отношения - но общото между двата случая е, че волята на пациента или предполагаемата воля на пациента е решаващият критерий за решението за или против изкуственото хранене. И в двата случая се практикуваше съвременен модел на взаимоотношенията лекар-пациент с приоритет, зачитащ автономията на пациента; във втория случай целта беше да се възстанови предполагаемата воля на засегнатото лице доколкото ни е известно и по този начин да се оправдаят медицинските действия и решения на урока. Във втория случай това също е правен интерес на лекуващия семеен лекар. Ако не беше постигнат консенсус на всички замесени, трябваше да се разгледа жалбата пред компетентния съд, за да не се рискува евентуално съдебно дело за неоказване на помощ.
S3 насоки „Деменция“ на DGN и DGPPN, 2016 г. [4]
И двата примера показват колко важно и полезно е за лекарите да ги мотивират да се справят с темата за сериозните заболявания, които могат да доведат до смърт в обозримо бъдеще и да използват предварителна директива, за да определят при какви условия мерките за удължаване на живота трябва или не трябва да се използват. Общопрактикуващите лекари също са добре препоръчани да документират изявления, направени от техните пациенти в това отношение.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (12) страници 18-22