Изкуствено хранене и хидратация в края на живота - полезни препоръки в практиката на грижите

Хранене и изкуствена хидратация в края на живота - полезни препоръки в практиката на палиативни грижи

Първо публикувано: 26 ноември 2018 г.

хидратация

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.126.6.2018.2068

Резюме

Храненето и изкуствената хидратация (NHA) в края на живота пораждат често срещан проблем, срещан в медицинската практика, особено в областта на онкологията и палиативните грижи, пораждайки различни подходи и етични дилеми. Решението дали да се управлява NHA в края на живота не винаги е лесно, но се усложнява от неразбирането на ползите и недостатъците на тези интервенции, загрижеността за страданието на пациента и двусмислието относно моралния статус на храненето/хидратацията. Въз основа на преглед на литературата, тази статия предлага няколко възможни примера за управление на използването на NHA в различни конкретни ситуации, срещани в практиката на палиативни грижи. Подходът, ориентиран към пациентите и семейството, може да доведе до повишаване на качеството на грижата за пациенти в края на живота.

Обобщение

Изкуственото хранене и хидратация (NHA) в края на живота поражда често срещан проблем в медицинската практика, особено в областта на онкологията и палиативните грижи, пораждайки различни подходи и етични дилеми. Решаването дали да се прилага NHA в края на живота не винаги е лесно, тъй като се усложнява от неразбирането на ползите и недостатъците на тези интервенции, притеснението от страданието на пациента и двусмислието относно моралния статус на храната/хидратацията. Въз основа на преглед на литературата, статията предлага някои примери за възможно управление по отношение на употребата на NHA в различни конкретни ситуации, срещани в практиката на палиативни грижи. Подходът, ориентиран към пациентите и семейството, може да доведе до повишаване на качеството на грижата за пациенти в края на живота.

Подходът на терминалния период е много труден период както за онкоболния, така и за неговото семейство, както и за медицинския екип, който се грижи за него. Въпреки че смъртта е естествен процес, пред който е изправено всяко човешко същество, това е болезнено приемливо за повечето хора. В индустриализираното общество смъртта често е отхвърлена като част от живота, възприема се по-скоро като провал и борбата за удължаване на оцеляването в даден момент се превръща в самоцел, за която не се смята прекалено висока цена. високи за заплащане (напр. механична вентилация, сърдечно-белодробна реанимация, изкуствено хранене и други).

Терминалната помощ е компонент на палиативните грижи и се отнася до грижи за пациенти, чиято смърт е непосредствена и може да настъпи в рамките на няколко часа до няколко дни.

Напоследък грижите за края на живота се наблюдават с нарастващ интерес. Пионерът на изследванията върху процеса на смъртта е представен от Елизабет Кюблер-Рос, която чрез проучвания, започнати през 1960 г., предлага вътрешна стойност на емоционалната еволюция, преживяванията и нуждите на умиращите хора. Здравните специалисти официално признават важността на запазването на достойнството и автономността на пациента. Лекарите, особено онколозите, лекуващи пациенти с терминални заболявания, са се фокусирали върху необходимостта от ясно разграничаване на агресивното и палиативното лечение и съответно върху необходимостта от установяване на насоки за грижи за пациенти, при които лечебното лечение вече не е налице. полезно е. Необходимостта от лечение на болка при пациенти с рак се признава главно. По-голямо внимание е обърнато и на контрола на умората, анорексията, кахексията, гаденето, повръщането и диспнеята, които често се срещат при терминални заболявания.

Съществува общ етичен консенсус, че спирането или минимизирането на поддържащи живота лечения при терминални заболявания не означава евтаназия, а решението да се позволи на болестта да продължи естествената си еволюция. Грижите в края на живота включват дискусии за интервенции за удължаване на живота, като кардиопулмонална реанимация, механична вентилация, изкуствено хранене или хидратация, бъбречна диализа и хирургия, преди да бъдат въведени. Краят на живота се отнася до последната година от живота, но за някои пациенти това може да означава много по-кратък интервал.

Burge определя крайната дехидратация като клинично състояние, при което умиращ пациент вече не е в състояние да консумира адекватен обем течности. Остава да се определи какво се разбира под този достатъчен обем течности. Съществуват редица трансформации, които се случват естествено с наближаването на края на живота след дълъг период на заболяване, а именно: интересът към външния свят намалява; мускулният тонус намалява; физическата астения се влошава; намалява перфузионната перфузия на кръвта; възникват когнитивни и неврологични дефицити; необходимостта от подхранване и хидратация намалява.

Европейските (ESPEN) и американските (ASPEN) насоки препоръчват провеждането на лечения със следните твърдения:

зачитане както на ценностите на пациента, така и на членовете на семейството;

адаптиране на лечението към състоянието на всеки пациент;

оценка на рисковете и ползите от лечението;

непрекъснато оценяване и преглед при необходимост.

Лечение етичен какво диктува посвещението хранене и изкуствена хидратация (NHA) е представен от следните принципи:

не злоупотреба - да не се нанася вреда;

благодеяние - да носи полза;

автономност - да бъде в съответствие с желанията и решенията на пациента;

справедливост - лечението трябва да бъде достъпно и еднакво за всички пациенти при еднакви обстоятелства.

Когато се позовава на NHA, винаги трябва да се вземат предвид три мнения: на пациента, на семейството и на лекаря, той е този, който има властта да взема решения в тази ситуация.

Известно е, че в края на живота пациентът губи интерес към храната, има астения и има нисък храносмилателен капацитет. По мнение на пациента, NHA предотвратява дехидратацията и увеличава физическата сила, докато гастростомията и назогастралната сонда намаляват качеството на живот. Пациентът също вярва, че NHA е символ на семейната любов за тях, доказвайки грижата и отдадеността на семейството в процеса на грижа.

Семейно мнение по отношение на NHA е, че хидратацията кара пациента да се чувства по-добре психически и физически и приложението му в края на живота му помага на пациента в тази ситуация. Също така, ако пероралният път е недостъпен, семейството смята, че трябва да помогне на пациента с NHA. Друго съображение на семейството е, че ако пациентът не получи хидратация и хранене, тогава медицинският екип е небрежен, ускорявайки смъртта на пациента.

Трето мнение на NHA е на медицинския персонал и първо трябва да се отбележи, че специалистите по палиативни грижи НЕ препоръчва NHA. За разлика от палиативните грижи, специалистите, които не работят с неизлечимо болни пациенти, препоръчват NHA и обмислят спирането на NHA като близка форма на евтаназия и че спирането на NHA би било вредно за пациента.

В статия, публикувана от Bruera през 2005 г., той показва, че интравенозните течности не подобряват качеството на живот при пациенти с 1-2 седмична прогноза, които имат ECOG статус = 3/4. При пациенти с едномесечна прогноза, с ECOG = 1/2, интравенозните течности поддържат състоянието и ефективността на пациента.

Към днешна дата не са провеждани интервенционни проучвания за оценка на ефекта на парентералните течности при съществуващи условия на излишък на течности, като асцит, плеврит, трахеален секрет и периферен оток.

Според Morita, в статия, публикувана през 2005 г., на пациенти с асцит или плеврит се препоръчва да прилагат максимум 1000 ml/ден, за да не се изострят асцитите и трахеалните секрети.

Парентерално хранене и хидратация във връзка с качеството на живот дава се на пациенти, които нямат достъп до оралния път (напр. чревна обструкция). На етапи ECOG 1-2 ще се прилага 500-1500 ml/ден, 100-1200 kcal/ден (прогноза за един месец). На етапи ECOG 3-4 ще се прилага максимум 1000 ml/ден, 100-400 kcal/ден (прогноза от 1-2 седмици). Тези пациенти няма да получават хиперкалорични течности и в случай на кахексия/умора (това са симптоми, несвързани с запушване на червата) ще се прилагат умерено калорични течности в количество максимум 1000 ml/ден или няма да се прилагат парентерални течности - в зависимост по желанието на пациента и семейството.

NHA във връзка с асцит. При пациенти с асцит, които могат да консумират 500 ml течност на ден (с едномесечна прогноза), не трябва да се прилагат парентерални течности или максимум 1000 ml/ден, в зависимост от желанието на пациента. При пациенти с асцит, които имат недостъпен орален път, трябва да се прилагат максимум 1000 ml/ден.

NHA във връзка с гадене и повръщане. При пациенти с гадене и повръщане, без асцит/оток, с минимален прием на перорална течност (с едномесечна прогноза), трябва да се прилагат 1000 ml/ден, 200-800 kcal/ден, в комбинация с фармакотерапия. При наличие на асцит/оток (прогноза за един месец) 500-1000 ml/ден, ще се прилагат 100-800 kcal, в комбинация, също с фармакотерапия. При терминални пациенти (с прогноза от 1-2 седмици) ще се прилагат максимум 1000 ml/ден или изобщо няма да се прилагат парентерални течности, според желанията на семейството и пациента. При пациенти без назогастрална сонда (с едномесечна прогноза), без прием на перорална течност, ще се прилагат 2000 ml/ден, а ако се установи назогастрална сонда, трябва да се прилагат 1000-1500 ml/ден в комбинация с фармакотерапия.

NHA спрямо жаждата. При пациенти с жажда и прогноза от 1-2 седмици, с достъпен орален път, не се прилагат парентерални течности; за тези с прогноза от 1-2 седмици, с достъпен орален път, но с признаци на дехидратация, ще се прилага NHA от 500-1000 ml/ден, съответно 100-400 kcal/ден.

NHA във връзка с плеврит. Наличието на плеврит при пациенти с прогноза от един месец и с достъпен перорален път не препоръчва прилагането на парентерални течности, но в зависимост от желанието на пациента и семейството, максимум 1000 ml/ден и 400-800 kcal/ден, съответно. Също така, при пациенти, които вече получават 2000 ml/ден, приложението трябва да се преустанови/намали до 1000 ml/ден.

NHA във връзка с трахеалния секрет. Забелязано е, че при пациенти с прогноза от няколко дни, свързана с трахеален секрет, приемащ интравенозни течности, приложението им трябва да бъде прекратено или намалено до максимум 500 ml/ден и 100-200 kcal/ден.

NHA във връзка с делириум. Пациентите с делириум и едномесечна прогноза, придружени от дехидратация, ще получават 500-1000 ml/ден, докато тези с 1-2-седмична прогноза няма да получават i.v. за контрол на делириума.

NHA във връзка с неразположение. За пациенти с едномесечна прогноза, с недостъпен орален път, с ECOG = 1/2, се препоръчват 500-1500 ml/ден и 100-1200 kcal/ден, а тези с прогноза 1-2 седмици, с ECOG = 3/4, не трябва да получава инфузия iv за облекчаване на неразположението.

NHA във връзка с отоци. Наличието на оток при пациенти, които се нуждаят от палиативни грижи с прогноза от един месец и които могат или не могат да страдат от оток, определя налагането на рестриктивен воден режим, до 1000 ml/ден парентерално.

NHA във връзка с оставащата продължителност на живота. Открити са няколко ситуации по отношение на употребата на NHA. По този начин, при пациенти с едномесечна прогноза, с недостъпен перорален път, ECOG = 1/2, без симптоми, свързани с оток, за удължаване на живота се препоръчват 1000-1500 ml/ден и 200-1200 kcal/ден. При тези с едномесечна прогноза, с недостъпен перорален път, ECOG = 3/4, със симптоми, свързани с оток, ще се прилагат 500-1000 ml/ден, съответно 100-400 kcal/ден, докато пациенти с прогноза на един месец, с орален достъп, но недохранван поради анорексия и кахексия и без симптоми на стомашно-чревна обструкция, не трябва да получава NHA. Последната ситуация е тази при пациенти с прогноза от 1-2 седмици, с минимална орална хидратация, но без симптоми на стомашно-чревна оклузия, които не трябва да получават NHA.

Аргументи в полза на NHA те са многобройни и принадлежат на всеки човек, култура, религия и държава, поради което се счита, че прекъсването на NHA причинява допълнителен стрес на семейството, с важно психологическо и социално значение. Друг аргумент за NHA е, че дехидратацията причинява объркване, нервно-мускулна умора, безпокойство и намалено качество на живот на пациентите. Културните въпроси също са в полза на NHA, тъй като в западните страни храненето означава оцеляване и липсата на храна ускорява смъртта.

Има и аргументи срещу NHA, доказано, че NHA не повишава качеството на живот в края му и не увеличава оцеляването; напротив, хидратацията при бъбречна недостатъчност причинява отоци, диспнея, белодробен оток, повишен трахеален секрет и асцит. Други аргументи срещу NHA са, че той причинява електролитни и метаболитни промени и увеличава риска от инфекция, а NHA с използването на устройства увеличава заболеваемостта и смъртността. Целта на палиативните грижи е да контролира симптомите; те не бързат и не отлагат смъртта. Културните аспекти се борят с факта, че намаляването на степента на хранене означава смърт, но не я причинява. Няма проучвания, които да покажат, че спирането на NHA причинява смърт, дори някои клиницисти смятат, че NHA не удължава оцеляването, а по-скоро удължава процеса на смърт. Други аргументи срещу NHA са, че всички решения в това отношение увеличават страданието на семейството на близък до смъртния пациент.

В заключение, При палиативните грижи NHA е решение, което трябва да се вземе в съгласие както с пациента, така и с неговото семейство, като се зачитат етичните им ценности.

Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.