Изкореняване на Helicobacter pylori - pharma-kritik - Infomed Online
Изкореняване на Helicobacter pylori
Общ преглед
Познанията за Helicobacter pylori се разшириха значително през последните години. В текста за язви на стомашно-дванадесетопръстника, публикуван във Pharma -kritik през 1993 г., „все още не могат да бъдат формулирани общи препоръки“ за ликвидирането на този патоген (1). Настоящият текст има за цел да покаже това, което днес се счита за сигурно, но и къде въпроси все още са отворени.
Helicobacter pylori
Доказателства за инфекция
По принцип се предлагат инвазивни и неинвазивни методи (8). Тъкани, получени от ендоскопия, формират основата за култура, хистология и бърз тест за уреаза. Тези тестове постигат специфичност от 98 и 99% с чувствителност между 90 и 98%. Ако няма индикация за ендоскопия, предимно се предлагат кръвни тестове и (13) C дихателен тест. Тестът за дишане (13) C има специфичност и чувствителност от 98% и е относително скъп (между 100 и 150 франка). Практически се извършва по такъв начин, че пациентът поглъща безвкусна смес от карбамид, обогатена с (нерадиоактивна) (13) С. Половин час по-късно - подобно на алкохолен тест - дъхът се събира в епруветка, която след това се оценява в лабораторията. Дихателният тест може да докаже инфекция с хеликобактер, но не и диагноза на язва. С чувствителност и специфичност от 90%, кръвните тестове са по-малко надеждни, но по-евтини, по-познати и по-достъпни.
Стъпки за вземане на решения
Кой да търси Helicobacter pylori? На кого трябва да се извърши премахването на Helicobacter? Въпреки различни консенсусни конференции, на тези въпроси и днес не се отговаря еднообразно. Трябва да се има предвид, че диагностиката и терапията на язва са свързани с необичайно високи финансови стимули за фармацевтичната индустрия, както и за лекарите ендоскопи. Принципите, описани по-долу, съответстват на предимно предпазливата оценка, тъй като в момента тя се представя от много експерти.
Подозирана язва
Има ли клинично оправдано Предполагаема остра язва на стомаха или дванадесетопръстника, все още се препоръчва да се направи ендоскопия без колебание. Ендоскопията е особено показана при възрастни хора със симптоми или ако има "алармени симптоми" като анемия или загуба на тегло. Ендоскопията не само трябва да поставя морфологична диагноза, но и да търси инфекция с Helicobacter pylori. Това може да бъде открито при над 90% от язви на дванадесетопръстника и при около 80% от стомашни язви (9). Днес експертите са съгласни, че в всичко Хеликобактер-позитивните лица с активни пептични язви трябва да бъдат подложени на ликвидиране на хеликобактер (10,11).
MALT лимфоми
Моноклоналните лимфни лигавични тумори на стомаха („лигавична тъкан, свързана с лигавицата“ = MALT) могат да бъдат изчезвани чрез унищожаване на Helicobacter pylori. Следователно ерадикацията е показана и за тези редки тумори (11), въпреки че има малко данни за дългосрочния курс след ерадикация.
Язви, лекувани с противовъзпалителни лекарства
Наред с Helicobacter, нестероидните противовъзпалителни лекарства (противовъзпалителни лекарства) са най-важната причина за язва на стомаха и дванадесетопръстника. Хората, които развият язва, докато приемат противовъзпалителни лекарства, могат да бъдат Helicobacter положителни или отрицателни. Във всеки случай трябва да се търси инфекция и при необходимост да се лекува (10).
Диспепсия без язва
Хората с диспептични симптоми (киселини в стомаха, киселинна регургитация, болка на гладно в горната част на корема, подуване на корема, гадене и др.) Често се лекуват с лекарства, инхибиращи киселината, без точна диагноза. Решението за ендоскопско и следователно диагностично изясняване трябва да се взема индивидуално, като се вземат предвид други критерии (възраст, общо състояние, курс).
Понастоящем няма яснота относно възможните връзки между хроничната диспепсия и Helicobacter pylori. Засега може и така Не Препоръчва се рутинно лечение на хеликобактерни инфекции при хора с диспепсия (9). Има проучвания, които показват полза от ерадикацията на Helicobacter при напреднали форми на гастрит с чревна метаплазия и атрофия на жлезата (15). Повечето експерти обаче са на мнение, че в случай на диспепсия без язва, откриването на Helicobacter (или евентуално ерадикация) има смисъл само в контекста на проучванията.
Въпросът дали състоянието на хеликобактер ще направи ендоскопията излишна при тези пациенти в бъдеще не може да бъде категорично отговорен с наличните днес данни.
Терапия на Helicobacter инфекция
Изкореняването на Helicobacter pylori кара хроничното възпаление да отстъпи. В западните индустриализирани страни повторната инфекция се случва сравнително рядко: честотата е около 1 до 1,5% годишно. (10).
През последните няколко години бяха използвани десетки режими. Използвани са лекарства, инхибиращи киселината (Н2-рецепторни антагонисти, инхибитори на протонната помпа, сукралфат), бисмутови препарати и различни антибиотици (хинолони, тетрациклини, макролиди и пеницилини). Очевидно е, че не всички комбинации при всички дозировки могат да бъдат директно сравнени една с друга. Успехът на различни комбинации беше изследван в няколко мета-анализа. Степента на ликвидиране обикновено се определя по такъв начин, че всичко Взети са предвид лицата, предназначени за лечение (анализ за намерение за лечение). С други думи, тези, които изобщо не са започнали лечение или са спрели преждевременно, се считат за неуспешни.
Ако се обобщят по-големи мета-анализи (16, 17, 18), се появява следната, сравнително ясна картина: Все още не е намерена идеална монотерапия. Комбинациите от две също са недостатъчни. Днешните подходи се фокусират върху Комбинации от три с терапевтично потискане на киселина и два антибиотика.
Подходящи са следните коментари:
Потискане на киселината
Ролята на потискането на киселините в ерадикацията на хеликобактер не е напълно изяснена. По принцип това е изкореняване без Възможно потискане на киселината, напр. с комбинации, съдържащи колоиден бисмутов цитрат (De-Nol ®) (виж по-долу). Такива комбинации обаче обикновено се понасят по-слабо от комбинации с лекарства, потискащи киселината.
За потискане на киселините се използват предимно днес Инхибитори на протонната помпа използвани. Те усилват антибиотичния ефект синергично, евентуално чрез „защитен ефект“ срещу инактивиране с киселина или чрез фармакокинетични взаимодействия (19). Омепразол (Antra ®) е най-добре документираният инхибитор на протонната помпа. Лансопразол (Agopton ®) и пантопразол (Pantozol ®, Zurcal ®) също постигат много високи нива на ликвидиране. Антагонистите на Н2 рецептора (например ранитидин = Zantic® и др.) Също са ефективни; под въпрос е дали имат клинично значим недостатък в сравнение с инхибиторите на протонната помпа. Във всеки случай, подобно добри резултати могат да бъдат постигнати с новия препарат ранитидин бисмут цитрат (все още не се предлага в Швейцария) в комбинация с два антибиотика, както със съответните комбинации от инхибитори на протонната помпа.
Бисмутови съединения
В допълнение към цитопротективния ефект, колоидният бисмутов цитрат има и бактерициден ефект срещу Helicobacter. Това вещество е особено важно като компонент на така наречената стандартна трипосочна комбинация с нитроимидазол - особено метронидазол (напр. Flagyl ®) - и амоксицилин или тетрациклин. Висмутовите съединения все още се предлагат като ефективни препарати, но степента на страничните ефекти е по-висока, отколкото при други комбинации (16).
нежелани ефекти
В допълнение към степента на резистентност и развитието на резистентност към антибиотици, нежеланите ефекти на терапевтичните комбинации играят съществена роля. Приблизително една трета от лекуваните с тройна комбинация развиват странични ефекти. Това са предимно относително доброкачествени симптоми като гадене, болки в устата, нарушения на вкуса и диария. Опасенията относно псевдомембранозния колит в резултат на ерадикационна терапия все още не са потвърдени a href = "# lit" onmouseover = "window.status = 'Penston JG. Br J Clin Pharmacol 1997; 43: 223-43'; return true"> 16 .
Стандартните комбинации от три, включително бисмутови препарати и тетрациклини, са най-честата причина за нежелани ефекти при около 40%. Комбинация с омепразол, амоксицилин и кларитромицин причинява нежелани ефекти при 20 до 30%, комбинация с тинидазол (Fasigyn ®) би трябвало да доведе до нежелани ефекти при 7%. 5% от лекуваните са наблюдавани.
Продължителност на терапията
Днес има много доказателства за това седем дни лечение показват най-много минимални загуби в степента на ликвидиране в сравнение с по-продължителното и по-скъпо лечение. Тъй като краткото лечение обикновено е свързано с по-високо съответствие, едноседмичната ерадикационна терапия е за предпочитане.
децаСимптоматични и хеликобактер-положителни деца може да се лекува по подобен начин. Лечението на деца се извършва най-добре от професионалисти.
Заключения
Изкореняването на хеликобактер не само носи трайно подобрение за засегнатите, без да се приемат допълнителни лекарства, но има и икономически последици. Например, профилактичният прием на 150 mg ранитидин дневно като оригинален препарат (Zantic ®) около 915 франка годишно. Тази сума, както и всички необходими медицински консултации могат да бъдат спестени чрез успешно ликвидиране. Така че това е много евтина намеса.
коментар
В настоящия преглед са разгледани два проблема, които не са изяснени поради последната работа.
Инфекция с хеликобактер и нестероидни противовъзпалителни лекарства
Въз основа на работата на групата Hawkey, публикувана наскоро в New England Journal of Medicine, едновременната инфекция с Helicobacter подобрява терапевтичната ефективност на блокерите на протонната помпа в терапията и профилактиката на язви, предизвикани от противовъзпалителни лекарства. Съответно и тук е вярно, че антихеликобактерната терапия изисква внимателна индикация. Докато се дават блокери на протонната помпа, индикацията за такава терапия е съмнителна.
В обобщение, не е изненадващо, че след такава бурна промяна на парадигмата, както при Helicobacter pylori, се наблюдава люлеене назад на махалото.